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CDC_亡くなった方の管理について☆

翻訳日:2020/02/26

原文:Interim Guidance for Collection and Submission of Postmortem Specimens from Deceased Persons Under Investigation (PUI) for COVID-19, February 2020

亡くなった方の取り扱いの注意点

この文書は、死亡したCOVID-19感染観察例(Persons Under Investigation、以下PUI)からの死後標本の収集と提出に関する具体的なガイダンスを提供します。

また、この文書は、剖検手順を含む、検体の収集および取り扱い中のバイオセーフティおよび感染制御の実践に関する推奨事項も提供します。このガイダンスは、医学検査官、検死官、病理医、亡くなったPUIの死後ケアに関与する他の労働者、および地方および州の保健部門が利用できます。

死亡したPUIに対して剖検を実施するかどうかを決定する際には、医学的裁判管轄、施設の環境管理、推奨される個人用保護具(Personal Protective Equipment、以下PPE)の有無、家族および文化的希望を考慮する必要があります。

剖検が行われる場合、以下の検死標本の収集が推奨されます。

・COVID-19を引き起こすウイルスであるSARS-CoV-2のテスト用の死後臨床標本:

  • 上気道スワブ:上咽頭スワブおよび中咽頭スワブ(NPスワブおよびOPスワブ)
  • 下気道スワブ:各肺からの肺スワブ

・適応があれば、他の呼吸器病原体の検査や他の死後検査のための別個の臨床検体

・肺、上気道、およびその他の主要臓器のホルマリン固定剖検組織

剖検が行われない場合: 以下の検死標本の収集が推奨されます

・COVID-19を引き起こすウイルスであるSARS-CoV-2を検査するための死後臨床標本:

 上咽頭スワブと中咽頭スワブ(NPスワブおよびOPスワブ)のみ

・他の呼吸器病原体の検査のためにNPスワブとOPスワブを分離します

死後標本の収集に関する詳細なガイダンスは、セクション「死後臨床標本および病理標本の収集」に記載されてい ます。

死後標本に加えて、死亡前に採取された可能性のある残りの臨床標本(NPスワブ、OPスワブ、喀痰、血清、便)の提出が推奨されます。詳細については、コロナウイルス病2019(COVID-19)の調査対象者(PUI)から臨床検体を収集、処理、およびテストするための暫定ガイドラインを参照してください。

推奨されるバイオセーフティと感染制御

死後の上部気道スワブ標本の収集

処置中の部屋にいる人は、検体を採取する医療従事者(HealthCare Personnel 、以下HCP)に限定する必要があります。HCPが剖検を実施していないか、エアロゾル生成手順(Aerosol Generating Procedures、以下AGP)を実施していない場合は、標準予防策に従ってください。

工学的制御の推奨事項: 故人からの上咽頭および中咽頭スワブ標本の収集は咳やくしゃみを誘発しないため、陰圧室は必要ありません。職員は上記の標準予防策を遵守する必要があります。

PPEの推奨事項: 最低限着用が必要なPPEは次のとおりです。

・感染性の可能性がある材料を取り扱うときは、非滅菌のニトリル手袋を着用してください。

・切り傷、刺し傷、またはその他の負傷により皮膚が破損する恐れがある場合は、ニトリル手袋の上に頑丈な手袋を着用してください。

・肌や衣服を保護するために、清潔で長袖の耐液性または不浸透性のガウンを着用してください。

・プラスチック製のフェイスシールドまたはフェイスマスクとゴーグルを使用して、感染性の可能性がある体液の飛沫から顔、目、鼻、口を保護します。

剖検手順

剖検中は標準的な予防措置、接触予防措置、および目の保護具(例:ゴーグルまたはフェイスシールド)を含む空中予防措置に従う必要があります。以下の手順の多くは、剖検設定での安全な作業慣行に関する既存のガイドラインと一致しています。ヒトおよび動物の医療診断研究所における安全な作業慣行のガイドラインを参照してください。

・COVID-19の確認または疑いがある場合は、振動のこぎりを使用するなどのAGPは避けてください。代わりの切削工具として手ばさみの使用を検討してください。振動のこぎりを使用する場合は、エアロゾルを閉じ込めるために真空シュラウドを取り付けます。

・特定の時間に1人だけが切断できるようにします。

・剖検を安全に実施するために、剖検室で作業する人員の数を常に必要最小限の人数に制限します。

・人体で作業する人員の数を常に制限します。

・可能であれば、小さい標本やその他の格納機器の取り扱いと検査には、バイオセーフティキャビネットを使用してください。

・針またはその他の鋭利物を取り扱う際は注意してください。汚染された鋭利物は、耐破壊性のラベルが付いた開閉可能な鋭利物容器に入れてください。

・死後検査および剖検室の清掃に参加するすべての労働者の名前、日付および活動を記載した記録簿を、必要に応じて将来の追跡を支援するために保管する必要があります。営業時間後または日中に入場する管理スタッフを含めます。

工学的制御の推奨事項

COVID-19感染が既知または疑われる死者の剖検は、空気感染隔離室(Airborne Infection Isolation Rooms、以下AIIR)で実施する必要があります。このような部屋は、周囲に対して負圧となっており、既存の構造では最低1時間あたり6回の空気交換(air changes per hour、以下ACH)、改修または新しい構造では12 ACHであり、空気は外部に直接またはHEPAフィルターを通して排出されます。入退室時を除き、部屋のドアは閉じたままにしてください。AIIRが利用できない場合、隣接するスペースへの空気の再循環がないように部屋が負圧であることを確認してください。エアロゾルをさらに削減するために、部屋にポータブルHEPA再循環ユニットを置くこともできます。局所的な気流制御(層流システム)を使用して、エアロゾルを人から遠ざけることができます。AIIRまたはHEPAユニットを使用できない場合、剖検は可能な限り最も保護された環境で実行する必要があります。空気を建物の内部に戻すことは絶対にしないでください。ただし屋外でも、人の通行するエリアや集まる場所、および他の吸気システムから離れて排気する必要があります。

PPEの推奨事項:

剖検中は、以下のPPEを着用する必要があります。

・カットプルーフ合成メッシュ手袋の層で挟まれた二重手術用手袋

・耐液性または不浸透性のガウン

・防水エプロン

・ゴーグルまたはフェイスシールド

・NIOSH認定の使い捨てN-95以上のマスク

  • HEPAフィルターを備えた動力付きの空気浄化呼吸器(PAPR)は、長期の検死中に作業者の快適性を向上させる可能性があります。
  • 労働者を保護するために呼吸器が必要な場合、雇用主はOSHA呼吸保護基準(29 CFR 1910.134 )に従って包括的な呼吸保護措置を実施する必要があります。これには、健康診断、フィットテスト、およびトレーニングが含まれます。

ルーチンのプロトコルごとに、手術用スクラブ、靴カバー、および手術用キャップを使用する必要があります。PPEを外すときは、自分自身の汚染を避けるために、そして剖検室または隣接する控え室を出る前に慎重に行います(https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/ppe-sequence.pdf )。

PPEを取り外した後、適切な洗濯または廃棄物入れに入れてPPEを廃棄します。再利用可能なPPE(ゴーグル、フェイスシールド、PAPRなど)は、再利用する前に製造元の推奨事項に従って清掃および消毒する必要があります。PPEを脱いだ直後に、石鹸と水で20秒間手を洗ってください。手が目に見えて汚れておらず、石鹸と水が使用できない場合は、アルコールを60%〜95%含むアルコールベースの手指消毒剤を使用できます。ただし、手が目に見えて汚れている場合は、アルコールベースの手指消毒剤を使用する前に、必ず石鹸と水で手を洗ってください。手袋をはめた手または洗っていない手で顔に触れないでください。使用場所(PPE脱衣所またはその近く)で手指衛生設備をすぐに利用できるようにしてください。

労働安全衛生局(OSHA)のCOVID-19 Webサイトで、死亡したCOVID-19感染観察例(PUI)を扱う労働者向けに、追加の安全衛生ガイダンスを利用できます。

死後の臨床および病理標本の収集

検体を収集する際には、適切なバイオセーフティと感染制御の実践を実施することが重要です。追加情報については Interim Laboratory Biosafety Guidelines for Handling and Processing Specimens Associated with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)

SARS-COV-2検査用の死後臨床標本の収集

CDCは、死後の上気道標本(上咽頭および中咽頭スワブ)の収集と検査を推奨し、剖検が行われる場合は、下気道標本(肺スワブ)の収集と検査を推奨します。

プラスチックシャフト付きの合成繊維スワブのみを使用してください。アルギン酸カルシウム綿棒や木製シャフト付き綿棒は使用しないでください。これらの綿棒には、一部のウイルスを不活性化し、PCRテストを阻害する物質が含まれている場合があります。ウイルス輸送培地2〜3 mlを含む滅菌チューブに直ちに綿棒を入れます。NP、OP、および肺スワブ標本は、別々のバイアルに保管する必要があります。標本を2-8°Cで冷蔵し、アイスパックで一晩中にCDCへ出荷します。

上気道標本コレクション:上咽頭スワブおよび中咽頭スワブ(NPスワブ、OPスワブ)

・上咽頭スワブ: 口蓋に平行に鼻腔にスワブを挿入します。分泌物を吸収するために、綿棒を数秒間そのままにしておきます。両方の上咽頭領域を同じ綿棒で拭きます。

・中咽頭スワブ(咽喉スワブなど): 舌を避けて、咽頭後部を拭きます。

下気道: 肺スワブ

・各肺から1本の綿棒を収集します。

その他の診断検査のための死後臨床標本の収集

臨床検査室または公衆衛生検査室で呼吸器病原体のルーチン検査を行うために、別個の臨床検体(NPスワブ、OPスワブ、肺スワブ)を収集する必要があります。臨床検査室では、COVID-19 PUIから収集された検体からウイルス分離を試みてはならないことに注意してください。

他の検死標本の収集と評価は、故人の臨床歴と暴露歴、現場調査、および剖検所見に基づいて行われる必要があり、通常の細菌培養、毒性、および適応に応じて他の研究が含まれる場合があります。

固定した剖検組織標本の収集

好ましい標本は、主要臓器(肝臓、脾臓、腎臓、心臓、消化管を含む)および著しい肉眼的病理を示す他の組織の標本に加えて、以下にリストする呼吸部位の標本を表す最小8ブロックの固定組織標本です。

推奨される呼吸部位は次のとおりです。

・気管(近位および遠位)

・区気管支、右左の主気管支を伴う中央(肺門)肺

・右肺および左肺の代表的な肺実質

ウイルス抗原および核酸は、呼吸器ウイルス感染症の患者に限局性またはまばらに分布している可能性があり、大気道の呼吸上皮で最も頻繁に検出されます。たとえば、大きめの気道(特に主気管支および区気管支)では、分子検査および免疫組織化学(IHC)染色による呼吸器ウイルスの検出率が最も高くなります。特定の免疫組織化学分析や分子診断アッセイなどアッセイの性能は、提出者から提供された臨床的情報と疫学的情報のほか、提出された組織標本で確認された組織病理学的特徴を使用して判断されます。

最適な固定には、厚さ約4〜5 mmの組織サンプルの収集(つまり、サンプルが組織カセットに収まる)をお勧めします。組織の固定に使用するホルマリンの量は、組織の10倍量にする必要があります。最適な固定のために、組織を10%緩衝ホルマリン液に3日間(72時間)入れておきます。

出荷用の標本の安全な準備

適切な培地/溶液を入れた一次容器に検体を収集し、正しく固定し、ラベルを付けた後、剖検室から検体を出荷用に処理できる検査スタッフに安全な方法で転送する必要があります。

  1. 剖検室内では、一次容器をさらに大きな二次容器のなかに入れる必要があります。
  2. 可能であれば、標本を収集したときに剖検室内になかった再封可能なビニール袋のなかに二次容器を入れる必要があります。
  3. この標本が入った再封可能なビニール袋を、吸水材を入れた生体標本運搬用バッグに入れます。そして、剖検室外に転送することができます。
  4. 剖検室または控え室の外で生体標本バッグを受け取った労働者は、使い捨てニトリル手袋を着用する必要があります。

CDCへの標本の提出

PUIを特定した国と地域の保健部局はCDCの災害対策本部(EOC)に、PUIの死亡報告とCOVID-19を引き起こすSARS-CoV-2ウイルスかどうかの判断のために直ちに通知します。EOCは、現地/州の保健部門が標本を適切に収集、保管、CDCに出荷するのを支援します(営業時間外または週末/休日を含む)。

SARS-COV-2検査のための死後臨床標本の提出

このセクションは、死後NPスワブ、OPスワブ、および肺スワブの提出に適用されます。

  • 標本を2〜8°Cで保管し、アイスパックでCDCに一晩で出荷します。
  • 各検体容器に、患者のID番号(医療記録番号など)、一意の検体ID(検査依頼番号)、検体タイプ(組織など)、および標本が収集された日付のラベルを付けます。

COVD-19 PUIからの臨床検体は、国際航空運送協会(IATA)の危険物規制の最新版に従って梱包、出荷、および輸送する必要があります。標本を2〜8°Cで保管し、アイスパックでCDCに一晩で出荷します。標本が-70°Cで冷凍されている場合、ドライアイスでCDCに一晩で発送します。標本の梱包、出荷、および輸送に関する追加の有用かつ詳細な情報は、Coronavirus 2019(COVID-19)に関連する標本の取り扱いおよび処理に関する暫定的な実験室バイオセーフティガイドラインに記載されています。

固定した剖検組織標本の提出

CDCの感染症病理学部門は組織病理学的評価を実施します。SARS-CoV-2、およびその他の呼吸器ウイルス病原体(例、インフルエンザ) 、細菌やその他の感染症について行います。

パラフィンブロック

一般に、これが好ましい標本です。組織がかなりの期間ホルマリンに浸っている場合、パラフィンブロックを提出することが特に重要です。長時間の固定(2週間以上)は、一部の免疫組織化学分析および分子診断アッセイに干渉する場合があります。

ホルマリン保存組織(Wet tissue)

可能であれば、パラフィンブロックに加えて、10%中性緩衝ホルマリン中の未処理組織を提出することを強くお勧めします。

清掃および廃棄物処理の推奨事項

以下は、COVID-19が確認されたか疑われる死体の検死後の清掃および廃棄物処理の一般的なガイドラインです。現時点では、SARS-CoV-2の表面での生存性は不明です。MERSやSARSを引き起こすコロナウイルスなど他のコロナウイルスは、非多孔質表面で24時間以上生存する可能性があります。

COVID19に対しては、定期的な洗浄および消毒処置が適切です (例えば、消毒には、洗剤と水を使って表面をきれいにしたあとで、環境保護庁(EPA)に登録された病院用消毒剤を製品ラベルに従って適切な接触時間使用する) 。

COVID-19が確認されたか疑われる死体の検死の後、剖検室(および該当する場合は前室)に次の推奨事項が適用されます。

  • 清掃中は換気システムを稼動させてください。
  • 洗浄中および洗浄液または消毒液の取り扱い時には、洗浄剤または消毒剤の製造元が推奨する使い捨て手袋を着用してください。
    • 以下に説明するように、手袋が損傷または汚れた場合、およびクリーニングが完了した場合、手袋を廃棄します。手袋を洗ったり、再利用したりしないでください。
  • 水、洗剤/消毒剤、またはその他の液体の飛散が予想される場合は、フェイスシールドやゴーグルなどの目の保護具を使用してください。
  • 必要に応じて、洗浄剤または消毒剤のラベルに呼吸用保護具を使用してください。
  • 職場で用いられる有害化学物質について労働者と意思疎通を行うために、労働者がOSHAのハザードコミュニケーション標準、29 CFR 1910.1200 に関するトレーニングを受けていることを確認しましょう。
  • 肌や衣服を保護するために、清潔で長袖の液体耐性ガウンを着用してください。
  • 消毒剤は、ヒトコロナウイルスに対するラベル表示のあるEPA承認製品とともに使用してください。どの製品も必ず、ラベルの指示に従って使用する必要があります。
    • 最初に表面を清掃してから、消毒剤の製造元のラベルにある指示に従って消毒剤を塗布します。効果的な消毒のために十分な接触時間を確保してください。
    • 指示に従って、安全上の注意事項やその他のラベルの推奨事項を順守してください(例:狭い場所で十分な換気を行い、未使用の製品や使用済み容器を適切に廃棄する)。
    • 飛散の原因となる、またはエアロゾルを生成するような塗布方法で製品を使用しないでください。
    • 清掃作業を監督し、定期的に検査して、正しい手順が守られていることを確認してください。
  • 圧縮空気や圧力をかけた水を洗浄に使用したり、飛散を引き起こしたり、感染性物質を再エアロゾル化する可​​能性のある他の方法を使用しないでください。
  • 肉眼的汚染および液体は、指定されたPPEを着用して検死を実施するスタッフが、タオルなどの吸水材で収集する必要があります肉眼的汚染と液体は、次に説明するように廃棄する必要があります。
    • トングやその他の道具を使用すると、汚れた吸水材との個人的な接触の必要性を最小限に抑えることができます。
    • 体液で汚染された広い領域は、吸水材で体液を除去した後、消毒剤で処理する必要があります。その後、エリアを清掃し、最終的な消毒を行う必要があります。
    • 少量の液体廃棄物(体液など)は、特別な手順なしで通常の衛生排水管に流すか洗い流すことができます。
    • そのあと、硬い非多孔質の表面は前述のように洗浄して消毒します。
  • 使用済みPPEおよび規制された医療廃棄物の封じ込めと廃棄については、標準的な操作手順に従ってください。SARS-CoV-2は、カテゴリーAの感染性物質とは見なされません。適切な処分の決定については、州および地方政府に相談する必要があります。
  • 病理学的廃棄物の通常の手順に従って、ヒトの組織を処分します。
  • 定期的な手順を使用して、鋭利なもので適切な予防措置を講じて、使い捨てでない器具を洗浄および消毒またはオートクレーブします。
  • 洗濯される物または衣服は、一度結んで閉じたら再び開けられない、丈夫で漏れないバイオハザードバッグに入れて、剖検室(または該当する場合は前室)から除去することができます。これらの洗濯物は、その後、通常の手順に従って洗濯に送られます。
  • 再利用可能で洗濯できないアイテム(エプロンなど)を洗剤溶液で洗浄し、消毒剤を使用して除染し、水で洗い流してから、次の使用前にアイテムを乾燥させます。
  • カメラ、電話、コンピューターのキーボード、および剖検室(または該当する場合は前室)に残っているその他のアイテムはできる限り清潔に保ちますが、汚染されているものとして、手袋で扱います。使用後は、適切な消毒剤でアイテムを拭いてください。剖検室から除去される場合は、除去および再使用の前に、製造元の推奨に従って適切な消毒剤で完全に汚染除去を行ってください。
  • 清掃が完了し、PPEを取り外したら、すぐに石鹸と水で20秒間手を洗ってください。手が目に見えて汚れておらず、石鹸と水が使用できない場合は、アルコールを60%〜95%含むアルコールベースの手指消毒剤を使用しても構いません。ただし、手が目に見えて汚れている場合は、アルコールベースの手指消毒剤を使用する前に、必ず石鹸と水で手を洗ってください。手袋をはめた手または洗っていない手で顔に触れないでください。使用場所(PPE着脱エリア)で手指衛生設備をすぐに利用できるようにしてください。

ご遺体の輸送

検体が収集され遺体が納体袋に納められた後、遺体を輸送するときは、標準的なルーチン手順に従ってください。納体袋の外側を、EPA登録の病院消毒剤を製造元の推奨に従って使うことによって消毒します。納体袋を取り扱うときは使い捨てのニトリル手袋を着用してください。

*翻訳は現時点での暫定的な情報を元に作成されています。本記事の利用については、各施設および個人の臨床医の判断と責任下で利用してください。

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テーマの著者 Anders Norén