翻訳日：2020/06/10
図3. 物理的距離による感染の相対リスクと絶対リスクの変化
＜研究の概要＞
背景：重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）は，COVID-19を引き起こし，密接な接触を介して人から人へと感染する．我々は、医療現場と非医療現場（コミュニティなど）におけるウイルス感染に及ぼす物理的距離、フェイスマスク、目の保護の影響を調査することを目的とした。
方法：我々はシステマティックレビューおよびメタ解析を行い、人から人へのウイルス感染を回避するための最適な距離を調査し、ウイルス感染を防止するためのフェイスマスクおよび目の保護具の使用を評価した。SARS-CoV-2 と重症急性呼吸器症候群の原因となるベータコロナウイルス、および中東呼吸器症候群に関するデータを、WHO 固有の標準情報ソースおよび COVID-19 固有の情報ソース21 箇所から取得した。データベース開始から2020年5月3日までの間に、これらのデータソースを言語による制限なく、比較研究、および受容性、実現可能性、資源利用、衡平性の文脈的要因を求めて検索した。記録をスクリーニングし、データを抽出し、重複した場合のバイアスのリスクを評価した。我々は、フリークエンティストメタアナリシスおよびベイズメタアナリシス、ランダム効果メタ回帰を行った。コクラン法およびGRADEアプローチに従ってエビデンスの確実性を評価した。本研究はPROSPERO、CRD42020177047に登録されている。
結果：我々の検索では、16 カ国と 6 大陸にまたがる 172 件の観察研究が同定されたが、ランダム化比較試験は実施されておらず、44 件の関連する比較研究が医療現場と非医療現場で実施された（n=25 697 人の患者）。ウイルスの感染は、物理的距離が1m以上の場合、1m未満の場合と比較して低かった（n=10 736、プール調整オッズ比[aOR] 0-18、95％CI 0-09～0-38；リスク差[RD]-10-2％、95％CI -11-5～-7-5；中程度の確実性）；保護は距離が長くなるにつれて増加した（相対リスクの変化[RR] 2-02 per m；相互作用=0-041；中程度の確実性）。フェイスマスクの使用は感染リスクの大きな減少につながる可能性がある（n=2647；aOR 0-15、95％CI 0-07～0-34、RD -14-3％、-15-9～-10-7、確実性は低い）、N95または類似の人工呼吸器との関連は、使い捨ての手術用マスクまたは類似品（例えば、再利用可能な12～16層の綿マスク；相互作用=0-090；事後確率>95％、確実性は低い）。眼の保護もまた、感染の減少と関連していた（n=3713；aOR 0-22、95％CI 0-12～0-39、RD -10-6％、95％CI -12-5～-7-7；確実性は低かった）。未調整の研究、サブグループ解析および感度解析でも同様の所見が示された。
考察：このシステマティックレビューとメタアナリシスの知見は、1m以上の物理的距離を支持し、政策に情報を提供するためのモデルと接触追跡のための定量的な推定値を提供している。公共の場や医療の場でのフェイスマスク、医療用マスク、目の保護具の最適な使用は、これらの知見と文脈的な要因に基づいて情報提供されるべきである。これらの介入に関するエビデンスをより良く伝えるためには、堅牢な無作為化試験が必要であるが、現在利用可能な最善のエビデンスを体系的に評価することで、暫定的なガイダンスが得られる可能性がある。
＜本文＞
2020年5月28日現在、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）は全世界で500万～8500万人以上に感染し、35.9万人以上の死亡者を出しています1。今後、有効な薬理学的介入やワクチンがない中で、感染率の低下（感染曲線の平坦化）を図ることが最優先課題であり、そのためには感染を予防することが最善のアプローチとなります。
SARS-CoV-2は密接な接触によって人から人へと広がり、COVID-19を引き起こす。SARS-CoV-2が呼吸器の飛沫からエアロゾルを介して拡散するかどうかは不明であり、これまでのところ、エアサンプリングでウイルスのRNAが検出された研究もあるが、他の研究では検出されていない。ウイルスが感染する患者からの距離や、最適な人と人との物理的距離は不確定である。したがって、身体的距離の定量的な評価は、医療現場と非医療現場の両方において、SARS-CoV-2患者との安全な相互作用とケアの情報提供に関連しています。密接な接触または潜在的な曝露の定義は、リスクの層別化、接触の追跡、およびガイダンス文書の作成に役立つが、これらの定義は世界各国で異なっている。
研究の背景
この研究の前の証拠
我々は、COVID-19および関連疾患（例えば、重症急性呼吸器症候群（SARS）および中東呼吸器症候群（MERS））の原因となるウイルスの感染者と感染者に近い人々（例えば、家庭のメンバー、介護者、医療従事者）との間での感染を防ぐための身体的距離、フェイスマスク、および目の保護を評価するあらゆるデザインの研究を、言語による制限なく、開始から2020年5月3日までの間に21のデータベースおよびリソースを検索した。これまでの関連するメタアナリシスでは、COVID-19（重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2［SARS-CoV-2］）、SARS（SARS-CoV）、またはMERS（MERS-CoV）の原因となるパンデミックおよび流行性のベタコロロナウイルスではなく、季節性インフルエンザなどの一般的な呼吸器ウイルスに焦点を当て、不正確なデータを報告してきた。他のメタアナリシスでは、ヘルスケア設定での介入に焦点を当てており、ヘルスケア以外の設定（例えば、コミュニティ）は含まれていない。我々の検索では、SARS-CoV-2、SARS-CoV、およびMERS-CoVの感染を予防するための物理的距離、フェイスマスク、または目の保護に関する情報のシステマティックレビューは検索されなかった。
この研究の付加価値
我々は、16カ国と6大陸にまたがる医療機関および非医療機関における172件の観察研究のシステマティックレビューを行った。我々の知見は、我々の知る限りでは、COVID-19に関するすべての直接的な情報を迅速に統合した初めてのものであり、したがって、感染率の低下を助けるための3つの一般的で単純な介入の最適な使用を通知し、非医療環境におけるパンデミック緩和を含む非医薬品介入を通知するために利用可能な最善のエビデンスを提供している。身体的距離が1m以上離れている場合は、フェイスマスク（N95マスクまたはそれに類似したマスク、外科用マスクまたはそれに類似したマスク（例えば、12～16層の綿マスクまたはガーゼマスクを含む）と目の保護具（例えば、ゴーグルまたはフェイスシールド）の使用と同様に、感染のリスクがはるかに低いことと関連していました。さらに大きな物理的距離（例えば、モデル化に基づいて2m以上）では、さらなる利点がある可能性が高く、N95または類似のマスクと医療用マスクまたは類似のマスクを比較して、N95または類似のマスクを使用している可能性がある。推奨事項を策定する際に考慮すべき文脈上の要因について、ヘルスケアおよび非ヘルスケアの環境で行われた24の研究では、ほとんどの利害関係者が、これらの個人保護戦略は受け入れ可能で、実行可能であり、安心感を与えるものであると考えていたが、頻繁な不快感や顔面の皮膚破壊、衡平性を低下させる可能性のある資源の使用量の多さ、明確なコミュニケーションの困難さ、介護者の共感性の低下などの弊害や文脈上の課題を指摘している。
利用可能なすべてのエビデンスの意味
限られた情報に基づいた様々な組織による一貫性のないガイドラインを考慮すると、我々の知見はいくつかの明確化をもたらし、複数の利害関係者に意味を持つものである。感染のリスクは、感染者との距離、着用しているフェイスマスクや目の保護具の種類に大きく依存している。政策と公衆衛生の観点からは、少なくとも1mの物理的距離をとるという現在の政策は、大きな保護効果と強く関連しているようであり、2mの距離をとることでより効果的になる可能性がある。これらのデータはまた、接触の追跡に意味を持つ曝露の定義（例えば、2m以内）の統一化を促進する可能性がある。ここで示された定量的な推定値は、パンデミック対応の取り組みを計画する上で重要な疾病モデル研究に役立つはずである。世界中の政策立案者は、現在フェイスマスクや目の保護具へのアクセスが制限されているグループに対する公平性への影響に迅速かつ適切に対処するように努力すべきである。医療従事者や管理者にとって、我々の知見は、N95 呼吸器がサージカルマスクよりもウイルス感染からの保護に強く関連している可能性を示唆しています。N95 マスクとサージカルマスクの両方とも、単層マスクと比較して保護との関連性がより強くなっています。目の保護もまた、実質的な保護を追加する可能性があります。一般市民に対しては、1m以上の物理的距離が非常に有効であり、使い捨てのサージカルマスクまたは再利用可能な12-16層の綿製マスクのいずれかであっても、フェイスマスクは医療以外の環境でも保護と関連していることを示すエビデンスがありますが、このエビデンスの多くは家庭内でのマスク使用と症例の接触者間でのマスク使用に関するものでした。眼の保護は一般的にはあまり考慮されておらず、コミュニティの環境では効果的である。しかし、適切に使用されていたとしても、感染からの完全な保護に関連する介入はなかった。物理的な距離を置き、フェイスマスクと目の保護具を使用することに加えて、その他の基本的な対策（例えば、手指の衛生）が依然として必要とされている。
方法
検索戦略と選択基準
2020年3月25日にWHOのガイダンス文書に情報を提供するために、私たちは迅速なシステマティックレビューを実施しました14 私たちは大規模な国際共同研究を作成し、コクラン法15とGRADEアプローチを使用しました16 私たちはPROSPEROに登録するためにシステマティックレビューのプロトコルをプロスペクティブに提出しました（CRD42020177047;付録pp23-29）。PRISMA17とMOOSE18の報告ガイドラインに従った（付録pp30-33）。
データベースの開始から2020年5月3日までの間に、WHOが定義したCOVID-19、SARS、またはMERSの確定または可能性のある患者、およびそれらの患者と密接に接触している人を含む、あらゆるデザインの、あらゆる設定の研究を検索し、人とCOVID-19感染者との距離が1m以上の場合とそれ以下の場合、患者にフェイスマスクを装着した場合と装着していない場合、または露出した個人にフェイスマスク、目の保護具、またはその両方を装着した場合と装着していない場合とを比較した。我々のシステマティックレビューの目的は、SARS-CoV-2、SARS-CoV、または MERS-CoV に感染した患者を介護する際の物理的な距離が感染症取得リスクの低下と関連しているかどうかを定量的に評価することであった。フェースマスクの定義は、サージカルマスク、N95呼吸器など、眼の保護具はバイザー、フェイスシールド、ゴーグルなどであった。
MEDLINE（Ovidプラットフォームを使用）、PubMed、Embase、CINAHL（Ovidプラットフォームを使用）、コクラン図書館、COVID-19 Open Research Dataset Challenge、COVID-19 Research Database（WHO）、Epistemonikos（MERSおよびSARSに対応する関連システマティックレビューおよびそのCOVID-19 Living Overview of the Evidenceプラットフォーム）、EPPI Centre living systematic map of the evidence、ClinicalTrials.gov、WHO International Clinical Trials. gov、WHO International Clinical Trials Registry Platform、政府機関やその他の関連機関のウェブサイト上の関連文書、含まれる論文のリファレンスリスト、関連するシステマティックレビューなど。 20 The Lancet, JAMA, N Engl J Medのプレプリントサーバー（bioRxiv, medRxiv, Social Science Research Network First Look）とコロナウイルスリソースセンターをハンドサーチ（2020年5月3日まで）した（付録pp3-5）。言語による検索の制限はしなかった。当初、評価のために3つの全文を入手することはできなかったが、図書館間貸出または研究著者に連絡して入手した。検索を距離の定量的なカットオフに限定しなかった。
データ収集
我々は、タイトルと抄録のスクリーニング、全文のレビュー、データの抽出、バイアスのリスクの評価を、標準化された事前試験済みのフォーム（Covidence; Veritas Health Innovation, Melbourne, VIC, Australia）を使用して2人の著者が独立して行い、人工知能（Evidence Prime, Hamilton, ON, Canada）を使用してスクリーニング結果のクロスチェックを行った。意見の相違はコンセンサスにより解決した。研究の識別子、研究デザイン、設定、母集団の特徴、介入および比較対照者の特徴、定量的アウトカム、資金提供元および報告された利益相反、倫理承認、研究の制限、およびその他の重要なコメントについてデータを抽出した。
アウトカム
注目すべきアウトカムは、感染者によるヘルスケアまたは非ヘルスケア設定の人々への感染リスク（すなわち、WHOが定義したCOVID-19、SARS、またはMERS）、入院、集中治療室入院、死亡、回復までの時間、介入の副作用、および受容性、実現可能性、公平性への影響、および注目すべき介入に関連する資源の考慮などの文脈的要因であった。しかし、データは伝染と文脈的要因に対する介入効果を分析するためにのみ利用可能であった。WHOとの整合性を保つために、研究では一般的に、臨床検査で確認された（症状があるかないかにかかわらず）確定症例と、それぞれの感染症の臨床的証拠（すなわち、感染が疑われる）があるが、何らかの理由で確認検査がまだ行われていないか、または決定的ではない症例を確定症例と定義しています。
データ分析
我々の検索では、COVID-19、SARS、MERSのランダム化試験は見つからなかった。我々は、DerSimonianおよびLairdのランダム効果モデルを用いて、観察研究からのデータの入手可能性に応じてリスク比（RR）または調整オッズ比（aOR）をプールすることにより、関連性のメタアナリシスを行った。年齢、性、症例の重症度などの変数を調整したが、これらの変数は研究間で同じではなかった。観察研究のメタ解析においてI2を用いて定量化すると、研究間の不均一性が誤解を招くほど大きくなることがあるため、我々はGRADEガイダンスを用いて研究間の不均一性を評価した。
ランダム化試験にはCochrane Risk of Bias tool 2.0を使用する予定であったが、検索しても適格なランダム化試験は見つからなかった。我々は物語形式と表形式の両方でデータを合成した。GRADEアプローチを用いて証拠の確実性を評価した。GRADEproアプリを使用してエビデンスを評価し、標準化された用語を使用してGRADEエビデンスプロファイルと所見の要約表に提示した。
我々は、ウイルスの種類、介入（異なる距離またはフェイスマスクの種類）、設定（医療と非医療）別のサブグループ効果についてデータを分析した。ウイルス感染を予防するための物理的距離をとる手段を評価した研究の中で、介入は様々であった（例えば、直接の物理的接触[0m]、1m、または2m）。そこで我々は、制限付き最尤を用いてランダム効果一変量メタ回帰により、関連の大きさに対する距離の効果を分析し、平均効果と95％CIを提示した。我々はGRADEガイダンスを用いて、潜在的な効果修飾因子の信頼性を正式に評価した。第一に、ベイズメタアナリシスを使用して、医療従事者のインフルエンザ様疾患予防のためにフェイスマスクを使用した場合と使用しなかった場合の効果点推定値と分散を評価した10件の無作為化試験のメタアナリシスから得られたプリオールを考慮して、含まれている研究を再解釈しました。これらの感度解析には、Metropolis-HastingsとGibbsのハイブリッドサンプリング、10,000サンプルのバーンイン、40,000マルコフ連鎖モンテカルロサンプルを使用し、効果の平均推定値、95％信頼区間（CrI）、事後分布を知らせるために、非情報的で懐疑的な前置詞（例えば、4時間分散）32,33を検定しました。統計的不均一性を推定するために、非情報的な超priorを使用した。トレースプロット、自己相関プロット、ヒストグラム、カーネル密度推定値の目視検査では、すべてのケースでモデル収束が確認され、良好な混合が確認された。パラメータはブロックされており、すべてのケースで約50%の許容度と1%を超える効率性が得られました（通常は約40%）。我々はStataバージョン14.3を使用して分析を行った。
資金源の役割
ファンダーはレビューの範囲の定義に貢献したが、それ以外では研究デザインとデータ収集には何の役割も持たなかった。データは解釈され、報告書はファンダーの入力なしに起草され、提出されたが、契約上の合意により、最終的な出版時にファンダーがレビューを提供した。対応する著者は研究に含まれる全てのデータに完全にアクセスし、出版に向けて提出するかどうかの最終的な責任を負っていた。
結果
我々は、6大陸16カ国から172件の研究をシステマティックレビューのために同定した（図1、付録pp6-14、41-47）。研究はすべて観察的なものであり、対象となった研究集団に直接対処する介入の無作為化試験は確認されていませんでした。172の研究のうち、66の研究は、ウイルスの移動距離の違いが人へのウイルス感染に及ぼす影響を比較することにより、ウイルスの移動距離に焦点を当てたものであった（付録pp42-44）。これら66の研究のうち、5つの研究は、感染した患者の環境から培養したウイルスRNA、ウイルス、またはその両方を評価した機械論的研究であった（付録p45）。
44の研究は比較であり、我々のメタアナリシスの基準を満たしていた(n=25 697; 図1; 表1、原文参照)。我々は、効果の推定値を伝えるために、症例シリーズや質的研究（付録pp41-47）ではなく、これらの研究を使用した。30件の研究は、医療従事者、患者、またはその両方による様々なタイプのフェイスマスクと呼吸器の使用とウイルス感染との関連に焦点を当てた。13件の研究では、目の保護とウイルス感染との関連性が取り上げられています。
COVID-19については、いくつかの直接的なエビデンスが得られたが（64件の研究があり、うち7件は比較研究）、ほとんどの研究はSARS（n=55）またはMERS（n=25、付録pp6-12）について報告されていた。44件の比較研究のうち、40件はWHOが定義した確定症例、1件は確定症例と可能性の高い症例の両方を報告し、残りの3件は可能性の高い症例を報告していた。症例定義による効果修飾は認められなかった（distance pinteraction=0-41；mask pinteraction=0-46；眼球保護の症例はすべて確定症例であった）。ほとんどの研究では、PPEと距離の異なる構成要素を含むバンドルされた介入が報告されており、通常は統計的調整によって対処されていた。対象となった研究はすべて、COVID-19、SARS、またはMERSの再発または新規発生時の研究であった。
バイアスのリスクは、観察デザインを考慮した結果、一般的に低～中程度であった（表1、原文参照）が、研究内でも研究間でも、全体的な所見は調整後の推定値と未調整の推定値の間で類似していた。いずれの介入についても、エビデンス本文では出版バイアスの強い証拠は検出されなかった（付録pp.15-18）。各介入の効果の推定値を伝えるために症例系列データを使用しなかったため、これらのデータのバイアスのリスクを体系的に評価していない。したがって、比較データを有する研究のみをさらに報告する。
29件の未調整および9件の調整済み研究において、被曝者の近さと感染リスクとの間に強い関連が認められた（未調整n=10 736, RR 0-30, 95％CI 0-20～0-44. 調整後n=7782、aOR 0-18、95％CI 0-09～0-38；近距離では絶対リスク[AR]12～8％、遠距離では2～6％、リスク差[RD] -10～2％、95％CI -11～7-5；中程度の確実性；図2；表2；付録p16）。) COVID-19に関する研究は6件あったが、原因ウイルス（相互作用=0-49）、医療現場対非医療現場（相互作用=0-14）、フェイスマスクの種類（相互作用=0-95；付録p17、19）に関係なく関連性が認められた。しかし、異なる研究では、介入に使用した距離が異なっていた。メタ回帰では、距離の増加に伴って関連の強さが大きくなった（mあたりのRRの変化量は2-02、95％CI 1-08～3-76; pinteraction=0-041; 中等度の信頼性サブグループ効果; 図3A; 表2）。ベースラインリスクの程度が異なる場合の距離の増加に伴うAR値を図3Bに示し、3mでの潜在的な値も示した。
図2. Forest plot showing the association of COVID-19, SARS, or MERS exposure proximity with infection
母集団は、SARS-CoV-2、SARS-CoV、または MERS-CoV に感染している人に感染している可能性のある人で構成されている。設定は、ヘルスケアまたは非ヘルスケアのいずれの設定でもよい。アウトカムは感染（実験室で確認済みまたは可能性が高い）と文脈的因子であった。介入群のリスク（95％CI）は、比較群の想定リスクと介入の相対効果（95％CI）に基づいている。すべての研究は無作為化されておらず、Newcastle-Ottawa Scaleを用いて評価された；いくつかの研究は他の研究よりもバイアスのリスクが高かったが、バイアスのリスクが高い研究を除いた感度分析では重要な差は認められなかった；我々はバイアスのリスクについてさらに評価を下げることはしなかった。I2値が高く（これは無作為化されていない研究では誇張される可能性がある） 、信頼区間の重複はなかったが、点推定値は一般的に大きな効果の閾値を超えており、不整合性については評価を下げなかった。SARS-CoV-2、SARS-CoV、MERS-CoVはすべて同じファミリーに属しており、それぞれが十分な類似性を持って疫病を引き起こしているため、距離と感染の関連については間接性については評価を下げなかった；また、ウイルス間の効果修飾についての説得力のある統計的証拠がなかった；いくつかの研究ではバンドル介入も使用されているが、これらの研究には調整済み推定値を提供する研究のみが含まれている。RR=相対リスク。SARS-CoV-2=重症急性呼吸器症候群コロナウイルス。SARS-CoV=重症急性呼吸器症候群コロナウイルス。MERS-CoV=中東呼吸器症候群コロナウイルス。
* 高い確実性（真の影響が影響の推定値に近いと非常に確信している）、中程度の確実性（影響の推定値に中程度の確信がある；真の影響はおそらく推定値に近いが、実質的に異なる可能性がある）、低い確実性（影響の推定値に対する確信は限定的である；真の影響は影響の推定値と実質的に異なる可能性がある）、非常に低い確実性（影響の推定値に対する確信が非常に少ない；真の影響は影響の推定値と実質的に異なる可能性がある）。
GRADEが設定したしきい値を考慮すると効果は非常に大きく、特にベースラインリスクの妥当なレベルでは、バイアスのリスクに関する懸念も緩和された。
1.効果は非常に大きく，エビデンスの確実性を高めることは可能であったが，若干の矛盾とバイアスのリスクがあるため，保守的な判断をした。
§ N95マスクと外科用または類似のマスク（例えば、12-16層の綿）を比較したサブグループ分析では、他のマスク（0-33, 0-17-0-61; pinteraction=090）と比較して、N95群（aOR 0-04, 95% CI 0-004-0-30）で関連性がより顕著であった；サブグループの信頼性の形式的な分析による効果修正の支持もあった。
2件の研究では、眼球保護群ではn=295、眼球保護を装着していない群ではn=406の調整済み推定値が提供されたが、結果は未調整推定値と同様であった（aOR 0-22、95% CI 0-12-0-39）。
この効果は、ORがRR推定値の同程度の大きさに変換すると仮定してGRADEが設定したしきい値を考慮すると大きい。
表4. Forest plot showing unadjusted estimates for the association of face mask use with viral infection causing COVID-19, SARS, or MERS
29件の無調整試験および10件の調整試験において、N95または類似のマスクまたはフェイスマスクの両方の使用（例：N95または類似の呼吸器またはフェイスマスクの使用）。使い捨てサージカルマスクまたは同様の再利用可能な12-16層の綿マスク）を感染者に曝露した場合、感染リスクの大幅な減少と関連していた（未調整n=10 170、RR 0-34、95% CI 0-26～0-45。調整後の研究n=2647、aOR 0-15、95％CI 0-07～0-34；AR 3-1％のフェイスマスクあり vs 17-4％のフェイスマスクなし、RD -14-3％、95％CI -15-9～-10-7；確実性が低い；図4；表2。付録pp16、18）では、非医療機関の設定（RR 0-56、95％CI 0-40～0-79; pinteraction=0-049; サブグループ効果の信頼性は低～中程度; 図4; 付録pp19）と比較して、医療機関の設定での関連性がより強い（RR 0-30、95％CI 0-22～0-41）。医療現場では非医療現場よりもN95または類似の人工呼吸器の使用頻度が高かったが、非医療現場ではフェイスマスクの効果が低い可能性を調整したところ、サブグループ効果の信頼性はわずかに低下した（pinteraction=0-11、人工呼吸器の使用頻度の差を調整した；図4）。実際、感染からの保護との関連は、他のマスクと比較して、N95または類似のマスクでより顕著であった（aOR 0-04、95％CI 0-004～0-30）（aOR 0-33、95％CI 0-17～0-61、相互作用=0-090、中程度の信頼性のサブグループ効果、図5）。この相互作用は、エアロゾル発生手順を明確に報告した3つの研究を追加調整したときにも見られた（相互作用=0-048; 図5）。この相互作用を支持する証拠は、研究内の比較においても見られた（例えば、N95はサージカルマスクや12-16層の綿マスクと比較して、保護との関連性がより強くなった）；N95とサージカルマスクの両方とも、単層マスクと比較して保護との関連性がより強くなった。
図5. Forest plot showing adjusted estimates for the association of face mask use with viral infection causing COVID-19, SARS, or MERS
我々は、我々の知見の頑健性を検証し、COVID-19からの保護のためのフェイスマスク治療効果に関する利用可能なすべての情報を統合するために感度分析を行った。ランダム効果ベイズメタアナリシスを用いて、我々の知見を再検討した。非情報を与えない推定値はフリークエント主義的アプローチと同様の結果を示したが（aOR 0-16、95％ CrI 0-04-0-40）、最新のインフルエンザ様疾患予防のためのマスクとマスクなしの有効性に関するメタアナリシスの情報を与える推定値を用いても（RR 0-93、95％ CI 0-83-1-05）31、COVID-19からの防御との有意な関連が得られた（aOR 0-40、95％ CrI 0-16-0-97；RRの事後確率<1、98％）。無作為化試験におけるN95呼吸器対医療用マスクの有効性の最も最近の厳格なメタアナリシス（OR 0-76、95％CI 0-54-1-06）13では、COVID-19に関するこのメタアナリシスで見られた効果修飾（aOR 0-14の比で25％の影響）を最小にしています。95％CI 0-02-1-05）では、N95または類似のマスクを使用したCOVID-19、SARS、またはMERSからの保護と他のフェイスマスクとのより強い関連性が引き続き支持された（RRの事後確率＜1、100％、95％はそれぞれ）。
13件の未調整研究と2件の調整研究において、眼球保護は感染リスクの低下と関連していた（未調整n=3713, RR 0-34, 95％CI 0-22～0-52）。ARは、眼球保護を行った場合5-5％ vs 眼球保護を行わなかった場合16-0％、RD -10-6％、95％CI -12-5～-7-7；調整済みn=701、aOR 0-22、95％CI 0-12～0-39；確実性は低い；図6；表2；付録pp16～17）)
図6. Forest plot showing the association of eye protection with risk of COVID-19, SARS, or MERS transmission
COVID-19の現在のパンデミック時、SARSやMERSの過去の流行時、または一般的な使用時の医療現場と非医療現場における24の研究において、推奨事項に考慮すべき文脈上の要因を見てみると、ほとんどの利害関係者は、物理的な距離を置き、フェイスマスクや目の保護具を使用することは許容可能であり、実行可能であり、安心できると考えていた（付録pp20-22）。しかし、課題としては、頻繁な不快感、衡平性の低下と関連した資源の使用量の多さ、明確なコミュニケーションの欠如、介護者の共感性の低下などが挙げられた。
考察
COVID-19、SARS、およびMERSに関する172件の研究（44件の比較研究、n=25 697人）のシステマティックレビューの結果は、少なくとも1mの物理的距離をとるという現在の方針が感染の大幅な減少と関連しており、2mの距離をとることがより効果的である可能性があることを示す、利用可能な最良の証拠を提供している。これらのデータはまた、フェイスマスクの着用が人々（医療従事者と一般市民の両方）をこれらのコロナウイルスによる感染から保護し、目の保護がさらなる利益をもたらす可能性を示唆している。しかし、これらの介入はいずれも感染から完全に保護するものではなく、最適な役割を果たすにはリスク評価といくつかの文脈を考慮する必要があるかもしれない。COVID-19、SARS、MERSを対象とした無作為化試験は確認されていない。
これまでのレビューは、COVID-19からのエビデンスを提供していないか、あるいは現在のCOVID-19パンデミックを抑制するための介入の効果を伝えるために、他の関連する新興の流行性ベタコロナウイルス（例：SARSやMERS）からの直接のエビデンスを使用していないという点で限定されている。 無作為化試験のこれまでのデータは、主に季節性インフルエンザなどの一般的な呼吸器ウイルスを対象としたものであり、システマティックレビューでは、これらの知見をCOVID-19に外挿す る証拠の確実性が低いと結論づけられています。さらに、利用可能な無作為化比較試験のこれまでの合成では、解析にクラスター効果を考慮していないため、治療効果の推定値が大幅に不正確になっています。研究間および研究期間内の比較では、他のマスクと比較して、N95または類似のマスクの効果が大きいことがわかりました。この所見は、4つの無作為化試験のレビュー13の結論と矛盾しており、その中では、大きな効果がないという証拠の確実性が低いことが示唆されています。しかし、このレビューでは、信頼区間が広かったため、意味のある保護効果を除外することはできませんでした。我々は、無作為化試験からの間接的なデータを用いて事後推定値を提供することで、これらの知見をベイズ的アプローチと調和させた。このステップにもかかわらず、我々の所見は、一般的にマスクはSARS-CoV-2、SARS-CoV、MERS-CoVの感染リスクの大幅な低下と関連しているだけでなく、使い捨て医療用マスクや再利用可能な多層（12～16層）綿マスクよりも、N95または類似の呼吸器の方がウイルス感染からの保護効果が大きいという考えを支持し続けています。それにもかかわらず、これらのデータの限界を考慮して、効果の確実性を高く評価しませんでした 。我々の知見は、季節性ウイルス感染症に対する医療用マスクよりもN95呼吸器の継続使用の潜在的な利益を示したクラスター無作為化試験の知見と一致しています 。COVID-19に対するマスクの最適な使用法をよりよく知るために、2つの試験が登録されている（NCT04296643 [n=576]とNCT04337541 [n=6000]）。そのようなデータが利用可能になるまでは、我々の知見は、COVID-19からの感染を減らすためにフェイスマスクを使用することを知らせるための現在の最良の推定値である。アウトブレイク時の政策決定については、強い（おそらく反対の）感情があることを認識している。ある観点では、2007年のSARS委員会の報告書は次のように述べている。
“健康労働者の安全性の一側面として、リスクを低減するための合理的な行動、例えば装着した N95の使用などは、科学的な確実性を待つ必要はないという予防原則を認識する」。
“もし私たちがSARSから学ばず、政府に残っている問題を修正させなければ、私たちは次のパンデミックで恐ろしい代償を払うことになるだろう」。
これに対して、科学的な不確実性と文脈を考慮すると、よりニュアンスのあるアプローチが必要になるという見方もあります。困難ではあるが、政策立案者は、我々の調査結果と合わせて、これら2つの視点を慎重に検討しなければならない。
我々は、少なくとも1mの物理的距離をとる現在の政策が感染の大幅な減少と関連している可能性が高く、一部の国で実施されているように2mの距離の方がより効果的である可能性があることを、中程度の確実性で示す証拠を発見した。物理的距離を置くことの主な利点は、後方への感染を防ぎ、それによってSARS-CoV-2感染の有害な転帰を減少させることである。したがって、今回のレビューの結果は、少なくとも1m、可能であれば2m以上の距離をとる政策の実施を支持するものである。また、本研究で得られた知見は、複数のレベルでのパンデミック対応のための計画と戦略を立てるためのモデルや接触者追跡の情報を提供するためのロバストな推定値を提供するものである。
フェイスマスクの使用は、医療従事者と感染にさらされている地域社会の人々の両方にとって保護的であり、フリークエンティスト分析とベイズ分析の両方で、状況に関係なくフェイスマスクの使用を支持した。我々の無調整分析では、第一印象として、コミュニティでのフェイスマスクの使用は医療機関での使用よりも効果が低いことを示唆しているかもしれないが、医療機関と非医療機関の間でN95呼吸器の使用に差があることを考慮した後では、設定間でのフェイスマスクの使用の有効性に顕著な差は検出されなかった。したがって、設定間の効果修飾の信頼性は低かった。フェイスマスクの着用も許容可能であり、実現可能であった。したがって、あらゆるレベルの政策立案者は、現在フェイスマスクや目の保護具へのアクセスが制限されているグループの公平性への影響に対処するように努力すべきである。医療従事者は、PPEの配給と再利用を求められることが増えている。これは、マスク不足 を克服するために政府主導で製造能力を再利用し、一般市民がマスクを使用するための解決策を見出すことを求める声につながっている。現時点では、SARS-CoV-2は主に大きな飛沫と接触によって広がるというコンセンサスはあるものの、エアロゾルの役割については議論が続いていますが、我々のメタ分析では、（確実性は低いものの）人工呼吸器が外科用マスクよりも強力な防護効果を持つ可能性があるという証拠が示されています。生物学的な妥当性は、エアロゾル化したSARS-CoV-2のデータや、潮時呼吸中の微細なエアロゾル中で季節性コロナウイルスのRNAが検出されたという前臨床データによって裏付けられていますが、RNAの検出は必ずしも複製や感染に強いウイルスを意味するものではありません。それにもかかわらず、我々の知見は、エアロゾル化がない場合でも、マスクよりも人工呼吸器の方が感染予防に効果的である可能性を示唆している。現在のところ、利用可能な病院での研究では、エアゾール発生手順以外の空気中に生存可能なウイルスが存在することを裏付けるデータはありません。その他の要因としては、超拡散イベント、医療環境のサブタイプ（例えば、救急室、集中治療室、医療病棟、透析センター）、エアロゾル化が行われているかどうか、換気などの環境要因などがありますが、これらはすべて個人の保護戦略による保護の程度に影響を与える可能性がありますが、これらの側面を知るための強固なデータは得られていません。
我々のレビューの強みは、人工知能を用いたタイトルと抄録の二重スクリーニング、全文評価、バイアスのリスク評価、言語による制限がないなど、完全なシステマティックレビューの方法を遵守していることである。SARS-CoV-2、SARS-CoV、またはMERS-CoVに感染した患者を対象とし、2020年5月3日までの関連データを検索した。GRADEアプローチ に従い、エビデンスの確実性を評価した。最後に、パンデミックが他の世界的な地域に広がる前に多くのエビデンスが出てきた中国の発表された研究の大規模な体を特定し、評価した。
本研究の主な限界は、すべての研究が無作為化されておらず、常に完全に調整されているわけではなく、リコールと測定バイアス（例えば、いくつかの研究では直接接触が近距離を測定していない可能性がある）に悩まされている可能性があることである。しかし、無調整、調整済み、フリークエンティスト、ベイズメタアナリシスのすべてが主要な知見を支持し、大きなまたは非常に大きな効果が記録されている。とはいえ、定性的な効果や方向性はおそらく確実性が高いと思われるが、効果の正確な定量的な推定値については、過度に確実性が高くならないように注意が必要である。多くの研究では正確な距離に関する情報が提供されておらず、直接接触は0mの距離とされている；対象となる研究では、2m以上の距離がより効果的であるかどうかを定量的に評価したものはなかったが、我々のメタ回帰ではリスクの推定値を予測できる可能性がある。医療以外の環境での介入の効果を評価した研究はほとんどなく、主に家庭や症例の接触先でのマスク使用を評価したものであったが、有益な関連性は環境を超えて認められた。さらに、ほとんどのエビデンスはSARSとMERSについて報告した研究から得られたものであった（合計25,697人のCOVID-19患者のうち、n=6674人がCOVID-19患者であった）が、これらの過去の疫病から得られたデータが、現在のCOVID-19についての最も直接的な情報を提供している。報告に一貫性がないため、人工呼吸器を用いた研究でエアロゾル生成処置が行われていたかどうか、感染者が着用したマスクが各介入の有効性を変えるかどうかについての情報は限られているが、エアロゾル生成医療処置を報告した研究を調整すると、他のマスクよりもN95または類似のマスクの方が強い関連性が持続した。これらの要因は、観察データのメタアナリシスではI2が一般的に上昇しているにもかかわらず、いくつかのアウトカムで見られた残留統計的不均一性の一部を説明するかもしれない21, 22、それにもかかわらず、見られた効果は大きく、すべての調整された研究でおそらく臨床的に重要であった。
我々の包括的な系統的レビューは、COVID-19の即時の脅威に対抗するための3つの単純で一般的な介入に関する利用可能な最善の情報を提供する一方で、薬理学的治療、ワクチン、および他の個人の保護戦略に関する新しいエビデンスが生成されている。少なくとも1mの物理的距離は防御と強く関連しているが、2mまでの距離の方がより効果的かもしれない。直接的な証拠は限られているが、フェイスマスク、特に医療現場ではN95または類似の呼マスク、地域社会では12-16層の綿製または外科用マスクを最適に使用することは、状況に応じた要因に依存する可能性がある；より良い証拠の乏しさに対処するためには、すべてのレベルでの行動が必要である。眼の保護は、さらなる利点を提供する可能性がある。課題にかかわらず、さまざまな個人防護戦略について、無作為化試験を含む世界的に協力的で十分に実施された研究が必要であるが、現在利用可能な最善の証拠を体系的に評価することは、暫定的なガイダンスを提供するために考慮されるべきであろう。
著者の役割
DKC、EAA、SD、KS、SY、HJSが研究を計画した。SY、SD、KS、SY、HJSは研究を調整した。SYとLHは文献検索の設計と実施を行った。すべての著者がデータを取得し、記録をスクリーニングし、データを抽出し、バイアスのリスクを評価した。DKCは統計分析を行った。DKCとHJSは報告書を執筆した。すべての著者は、批判的な概念的インプットを提供し、データの分析と解釈を行い、報告書を批判的に改訂した。
COVID-19 系統的緊急レビューグループ努力（SURGE）研究の著者
アルゼンチン-ブエノスアイレスのドイツ病院（アリエル・イズコビッチ）、カナダ-コクラン消費者エグゼクティブ（モーリーン・スミス）。マクマスター大学（Mark Loeb、Anisa Hajizadeh、Carlos A Cuello-Garcia、Gian Paolo Morgano、Leila Harrison、Tejan Baldeh、Karla Solo、Tamara Lotfi、Antonio Bognanni、Rosa Stalteri、Thomas Piggott、Yuan Zhang、Stephanie Duda、Derek K Chu、Holger J Schünemann）。サウスレイク地域保健センター（ジェフリー・チャン）、ブリティッシュコロンビア大学（デビッド・ジェームズ・ハリス）、チリ国立カトリカ大学（イグナシオ・ノイマン）、中国・北京中医薬大学東儀門病院（グァン・チェン）、広州中医薬大学第四臨床医学学院（チェン・チェン）。中国中国医学院（洪趙）、ドイツ-フィン・シューネマン、イタリア-レッジョ・エミリア大学USL-IRCCS（パオロ・ジョルジ・ロッシ）、ミラノ・ヴィータ-サルーテ・サン・ラファエレ大学（ジョバンナ・エルサ・ウーテ・ムーティ・シューネマン）。レバノン-アメリカ大学ベイルート（Layal Hneiny、Amena El-Harakeh、Fatimah Chamseddine、Joanne Khabsa、Nesrine Rizk、Rayane El-Khoury、Zahra Saad、Sally Yaacoub、Elie A Akl）。ラフィク・ハリリ大学病院（ピエール・アビハンナ）、ポーランド-エビデンスプライム、クラクフ（アンナ・バク、エワ・ボロウィアック）、英国-衛生学＆熱帯医学のロンドンスクール（マージ・リーナップ）、ハル大学（アッサム・カミス）。
利害関係の宣言
MLはCOVID-19（NCT04296643）のための医療用マスクとN95呼吸器の臨床試験を進行中の治験責任医師である。他のすべての著者は、競合する利害関係はないと宣言している。
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