翻訳日：2020/04/23
表2.COVID19 陽性で入院となった患者の来院時のバイタルと採血結果
ニューヨーク市地域でCOVID-19で入院している5700人の患者の特徴、合併症、転帰を示す
重要性
コロナウイルス感染症2019（COVID-19）の入院を必要とする米国の患者の現在の特徴と転帰を説明する情報は限られています。
目的
米国の医療システムで入院したCOVID-19患者の臨床的特徴と転帰を説明することです。
デザイン、設定、および参加者
ノースウェルヘルスシステム内のニューヨーク市、ロングアイランド、およびウェストチェスター郡の12の病院に入院したCOVID-19患者の症例報告です。 調査には、2020年3月1日から2020年4月4日までの間に順次入院したすべての患者が含まれ、これらの日付も含まれています。
曝露
重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）感染は、入院を必要とする患者の鼻咽頭サンプルのポリメラーゼ連鎖反応試験の陽性結果により確認されました。
主な結果と対策
入院中の侵襲的人工呼吸器、腎代替療法、死亡などの臨床転帰。人口統計、基礎疾患、バイタルサインの提示、およびテスト結果も収集されました。
結果
合計5700人の患者が含まれていました（中央値、63歳[四分位範囲{IQR}、52〜75;範囲、0〜107歳]、39.7％の女性）。最も一般的な合併症は、高血圧（3026; 56.6％）、肥満（1737; 41.7％）、糖尿病（1808; 33.8％）でした。トリアージでは、患者の30.7％が発熱があり、17.3％が24呼吸/分を超える呼吸数を示し、27.8％が酸素補給を受けました。研究終了時点で退院または死亡した2634人の患者の転帰を評価したところ、呼吸器ウイルスの同時感染率は2.1％でした。入院中、373人の患者（14.2％）（中央年齢、68歳[IQR、56-78]、33.5％の女性）が集中治療室で治療を受け、320人（12.2％）が侵襲的人工呼吸器を使用し、81人（3.2％） は腎代替療法で治療され、553人（21％）が死亡しました。人工呼吸器が必要な人の死亡率は88.1％でした。退院後の追跡期間の中央値は4.4日でした（IQR、2.2-9.3）。研究期間中に合計45人の患者（2.2％）が再入院しました。再入院までの期間の中央値は、再入院患者の3日間（IQR、1.0〜4.5）でした。最終調査フォローアップ日に入院した3066人の患者（年齢中央値、65歳[IQR、54-75]）の間で、打ち切り時の追跡期間中央値は4.5日（IQR、2.4-8.1）でした。
結論と関連性
この症例報告は、ニューヨーク市地域でCOVID-19が確認され、順次入院した患者の特徴と早期の転帰を示しています。
キーポイント
質問 アメリカのコロナウイルス感染症2019（COVID-19）で入院した患者の特徴、臨床像、および転帰は？
結果 ニューヨーク市地域でCOVID-19で入院した5700人の患者を含むこの症例報告では、最も一般的な合併症は、高血圧、肥満、糖尿病でした。退院または死亡した患者（n = 2634）では、14.2％が集中治療室で治療され、12.2％が侵襲的人工呼吸器、3.2％が腎代替療法、そして21％が死亡しました。
目的 この研究はニューヨーク市地域でCOVID-19で入院した患者の特徴と早期の転帰を示しています。
アメリカで最初に確認されたコロナウイルス感染症2019（COVID-19）の症例は、2020年1月31日にワシントン州から報告されました。直後に、ワシントンとカリフォルニアでアウトブレイクが報告され、米国の症例はイタリアと中国の両方で報告された症例の合計を上回りました。人口密度の高いニューヨークでの感染率は、他のどの州よりも上回っており、2020年4月20日現在、米国の全症例の30％以上を占めています。
この病気で入院を必要とする米国の患者の現在の特徴と転帰を説明するためには、限られた情報しか入手できていません。中国のレトロスペクティブコホート研究では、入院患者は主に56歳が中央値の男性でした。26％は集中治療室（ICU）のケアを必要とし、28％の死亡率でした。ただし、人口統計、喫煙率、および合併症の有病率には、中国と米国の間で大きな違いがあります。
この研究では、人口統計、基礎疾患、臨床検査の提示、およびニューヨークの医療ケアシステムからCOVID-19で初期に順次入院した患者の結果について説明します。
方法
この研究は、ニューヨークで最大の学術的な医療システムであるノースウェルヘルスの病院で実施され、ロングアイランド、ウェストチェスター郡、ニューヨーク市で約1,100万人にサービスを提供しています。ノースウェルヘルス機関審査委員会は、この症例報告を、日常の臨床診療で収集されたデータを使用した最小限のリスクの研究として承認し、インフォームドコンセントの要件を不要としました。鼻咽頭サンプルのポリメラーゼ連鎖反応試験の陽性結果により重篤な急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）感染が確認され、入院を必要とするのに十分な病状のあるすべての連続した患者が含まれました。患者は、2020年3月1日から2020年4月4日までの間に、これらの日付を含む12のノースウェルヘルスの急性期病院のいずれかに入院しました。臨床転帰は、追跡調査の最終日である2020年4月4日まで調査されました。
データは企業の電子医療記録（Sunrise Clinical Manager; Allscripts）レポートデータベースから収集され、すべての分析はRプログラミング言語のバージョン3.5.2（R Project for Statistical Computing; R Foundation）を使用して行われました。患者は、最初の検査結果が陽性である場合、または陰性であるが反復検査が陽性である場合、感染が確認されたと見なされました。COVID-19の高い臨床的な事前検査の可能性があった場合、または初期の陰性検査結果が不十分なサンプル収集のために偽陰性である可能性が高いと判断された場合、入院中に入院患者に対して、初期検査結果が判明した直後に反復検査が行われました。1つのシステム内病院から別の病院への転送は統合され、1回の訪問と見なされました。 システムとの間の転送はありませんでした。研究期間中に再入院した患者については、最初の入院からのデータが示されています。
収集されたデータには、患者の人口統計情報、合併症、在宅薬物療法、トリアージバイタル、最初の臨床検査、最初の心電図の結果、入院中の診断、入院薬物療法、治療（侵襲的人工呼吸および腎代替療法を含む）、および結果（入院期間、退院、再入院、および死亡率を含む）が含まれていました。人口統計、基礎疾患、および臨床研究の提示は、すべての入院患者に用いられました。すべての臨床転帰は、研究終了時（生存退院または死亡）に病院のコースを完了した患者に対して提示されます。侵襲的人工呼吸器、ICUケア、腎代替療法、入院期間など、研究のエンドポイントで入院中の患者が利用できる臨床転帰が提示されます。退院後の処置や再入院などの転帰は、入院患者が病院のコースを完了していないため、研究終了時には利用できませんでした。また、在宅薬の最も信頼できる記録であるため、入院患者を受け入れる医師による入院薬の処方確認に基づいて在宅薬が報告されました。現在のパンデミック中に退院するまで、最終的な処方確認は遅れています。したがって、在宅投薬は、正確さを保証するために病院のコースを完了した患者にのみ提示されます。
人種および民族のデータは、事前に指定された固定カテゴリーの自己報告によって収集されました。これらのデータは、入院患者を特徴付ける研究変数として含まれていました。最初の臨床検査は、通常入院から24時間以内に利用可能な最初の検査結果として定義されました。初期の臨床検査および臨床試験について、すべての患者が検査値がないので、試験が完了した全患者のパーセンテージが表示されています。チャールソン併存疾患指数は、複数の合併症のある患者の10年生存率を予測し、合併症の総負担の測定基準として使用されました。最低スコアの0は、推定10年生存率の98％に相当します。 50歳以上の年齢の増加、うっ血性心疾患や癌を含む合併症は、合計スコアを増加させ、推定10年生存率を減少させます。合計16の合併症が含まれています。 7ポイント以上のスコアは、推定10年生存率0％に相当します。急性腎障害は、48時間以内に血清クレアチニンが0.3 mg / dL以上（26.5μmol/ L以上）増加したこと、または急性期医療記録の年間データと比較して過去7日間にベースラインが1.5倍以上に増加したことで確認されました。これは、腎臓病：グローバルなアウトカムの改善（KDIGO）の定義に基づいています。急性肝障害は、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼまたはアラニンアミノトランスフェラーゼの上昇が正常の上限の15倍を超えると定義されました。
結果
合計5700人の患者が含まれていました（中央値、63歳[四分位範囲{IQR}、52-75;範囲、0-107歳]; 39.7％女性）（表1）。ポリメラーゼ連鎖反応試験の結果を得るまでの時間の中央値は15.4時間でした（IQR、7.8-24.3）。最も一般的な合併症は、高血圧（3026、56.6％）、肥満（1737、41.7％）、および糖尿病（1808、33.8％）でした。チャールソン併存疾患指数のスコアの中央値は4ポイント（IQR、2〜6）で、これは推定10年生存率の53％に相当し、これらの患者の重大な合併症の負荷を反映しています。トリアージでは、1734人の患者（30.7％）に発熱があり、986人（17.3％）の呼吸数が24呼吸/分を超え、1584人（27.8％）が酸素補給を受けました（表2および表3）。 COVID-19の初回のテストは5517人の患者（98.1％）で陽性でしたが、13人の患者（1.9％）は初回のテストが陰性で、反復テストで陽性でした。これらのテストで別の呼吸器系ウイルスとの同時感染率は2.1％（42/1996）でした。 5700人の患者全ての10歳間隔による退院傾向を表4に示します。死亡した人、退院した人、病院に留まった人の滞在期間も示されています。調査の最終フォローアップ日に入院を続けた3066人の患者（年齢中央値、65歳[IQR 54-75]）の間で、打ち切り時の追跡期間中央値は4.5日でした（IQR、2.4-8.1）。 20歳未満の男性および女性患者の死亡率は0％（0/20）でした。死亡率は、20歳以上のすべての10歳間隔で、女性患者と比較して男性の方が高かったです。
退院または死亡した患者の転帰
研究のエンドポイントで退院した、または死亡した2634人の患者のうち、入院中、373人（14.2％）がICUで治療され、320人（12.2％）が侵襲的人工呼吸器を使用し、81人（3.2％）が腎代替療法で治療され、553人（21％）が死亡しました（表5）。人工呼吸器を受けた人の死亡率は88.1％（n = 282）でした。 18〜65歳および65歳以上の年齢のグループで人工呼吸器を使用した人の死亡率は、それぞれ76.4％および97.2％でした。人工呼吸器を使用しなかった18歳から65歳および65歳以上の年齢層の死亡率は、それぞれ19.8％および26.6％でした。 18歳未満の年齢グループでは死亡はありませんでした。全体の滞在日数は4.1日でした（IQR、2.3〜6.8）。退院後の追跡期間の中央値は4.4日でした（IQR、2.2-9.3）。研究期間中に合計45人の患者（2.2％）が再入院しました。再入院までの期間の中央値は3日でした（IQR、1.0〜4.5）。研究終了時点で退院または死亡した患者のうち、436（16.6％）は50歳未満で、チャールソン依存疾患指数のスコアは0で、そのうち9人が死亡しました。
表4. 退院または死亡した患者の転帰
年齢およびリスク因子による転帰
退院した患者と死亡した患者の両方について、ICUで治療を受けた患者または侵襲的人工呼吸器を使用した患者の割合は、65歳以上の年齢グループと比較して18歳から65歳のグループで増加しました（表5）。退院した患者では、入院中の最低絶対リンパ球数は、年齢が高い群ほど低かったです。退院した患者の場合、再入院率と自宅ではなく施設（ナーシングホームやリハビリテーションなど）に退院した患者の割合は、年齢が高い群の方が増加しました。
死亡した患者のうち、糖尿病の患者は、糖尿病のない患者と比較して、ICUで侵襲的人工呼吸器またはケアを受けました（Supplementの表1）。死亡した患者のうち、高血圧の患者は、高血圧でない患者と比較して、ICUで侵襲的人工呼吸器またはケアを受けたのは低かったです。糖尿病を持つサブグループは糖尿病のないサブグループと比較して、急性腎障害を発症した患者の割合が増加しました。
表5. 年齢およびリスク因子による転帰
アンジオテンシン変換酵素阻害剤およびアンジオテンシンII受容体拮抗薬の使用
退院した、または試験終了までに死亡した2634人の患者のうち、2411人（92％）の在宅薬処方情報が利用できました。これらの2411人の患者のうち、189人（7.8％）が自宅でアンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEi）を服用しており、267人（11.1％）が自宅でアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）を服用していました。在宅薬の総数の中央値は3（IQR、0-7）でした。 ACEiまたはARB在宅薬を使用した高血圧患者のサブグループの転帰は、SupplementのeTable 2に示されています。SupplementのeTable 2でACEiまたはARB療法を受けている患者の合計数は、高血圧の診断を受けた患者のみです。自宅でACEiを服用している患者のうち、91人（48.1％）が入院中もACEiの服用を継続し、残りは来院中にこのタイプの薬剤を中止しました。自宅でARBを服用している患者のうち、136人（50.1％）は入院中ARBの服用を継続し、残りは来院中にこの種の薬物の服用を中止しました。自宅でACEiまたはARBを処方されなかった患者のうち、入院中に49人がACEiによる治療を開始し、58人がARBによる治療を開始しました。ACEiまたはARBを服用していない、ACEiを服用している、およびARBを服用している高血圧患者の死亡率は、それぞれ26.7％、32.7％、および30.6％でした。
討論
私たちの知る限り、この研究は、米国でCOVID-19が確認され、順次入院した患者の最初の大きな症例報告です。この症例報告では、高齢者、男性、および既存の高血圧症や糖尿病に罹患している人が非常に多く、そのパターンは中国から報告されたデータと同様でした。しかし、この症例報告の死亡率は、おそらく入院のしやすさの違いのため、非常に低いです。 この研究では、明確な転帰（退院または死亡）のある患者についてのみ死亡率が報告されており、長期の研究では、異なる集団が感染した場合に異なる死亡率になるかもしれません。 呼吸器挿管患者の死亡率が高いという調査結果は、米国の重症患者のより小規模な症例報告と同様です。
ACEiとARBの薬物療法は、心臓のアンジオテンシン変換酵素2（ACE2）のmRNA発現を大幅に増加させる可能性があり、これらの薬物療法による治療の考えられる有害作用、保護作用、二相性作用に関して推察されます。これらの薬剤は、全ての薬物クラス内で最も使われている抗高血圧薬であることから、非常に重要な関心事です。ただし、この症例報告のデザインでは、この疑問の複雑さは考慮しておらず、また、年齢、性別、人種、民族、社会経済的状態の指標、および糖尿病、慢性腎臓病、心不全のような合併症を含む既知の因子に対して、本結果は調整を行っていません 。
制限事項
この研究にはいくつかの制限があります。第１に、研究対象集団にはニューヨーク大都市圏の患者のみです。第2に、データは電子カルテデータベースから収集されました。これにより、手作業の医療記録レビューで可能な詳細レベルが排除されました。第3に、退院後のフォローアップ期間の中央値は4.4日と比較的短かったです（IQR、2.2-9.3）。第4に、サブグループの記述統計は潜在的な交絡因子に対して調整されていませんでした。第5に、入院患者の46.2％のみが臨床転帰データを利用できました。最終研究日に入院した患者に関するデータがないため、65歳以上の人工呼吸器を使用した患者の死亡率が高いなど、調査結果にバイアスがかかった可能性があります。
結論
この症例報告は、ニューヨーク市地域で確認されたCOVID-19の連続入院患者の特徴と早期の転帰を示しています。
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