CDC_医療機関のためのN95マスクの 延長使用/限定的再使用に関する推奨ガイダンス☆

翻訳日：2020/03/02

原文：Recommended Guidance for Extended Use and Limited Reuse of N95 Filtering Facepiece Respirators in Healthcare Settings

＊この記事はCOVID19を想定して作成されたものではなく

　一般的な感染症パンデミックに対して記載された記事です＊

背景

この資料では、NIOSH(米国労働安全衛生研究所)認定のN95 微粒子レスピレーター（一般にN95マスクと呼ばれます）の延長使用および限定的再使用方法の推奨事項をお伝えします。 これらの推奨事項は、医療機関で呼吸器感染への曝露から医療従事者を守る呼吸器感染予防のプログラムを管理する専門家を対象としています。

N95マスクの供給は、インフルエンザのパンデミック（1-3）またはその他感染性呼吸器疾患の広範囲にわたる流行により不足する可能性があります（4）。 CDCの既存のガイドラインは、医療機関で医療従事者を感染から安全に守りつつ、限られた在庫を維持する方法を推奨しています。

既存のガイドラインは医療機関に対し、以下を推奨しています。

• 管理的制御や環境工学的制御を優先的に行うことにより、防護レスピレーターを使用する人数を最小限にする。
• 可能な場合は、N95マスクの代替品（例えば、他の防護レスピレーター、弾性ハーフフェイスレスピレーターおよびフルフェイスピースレスピレーター、電動ファン付き呼吸用保護具）を使用する。
• 許容できる範囲内で、N95マスクの延長使用および/または限定的再使用を許容できる実施方法を取り入れる。
• N95マスクの使用を、感染リスクや感染症の合併症になるリスクが最も高い人に優先する。

この資料では、上記の推奨項目の1つ、N95マスクのみの延長使用および限定的再使用に焦点を当てています。 N95マスクを節約するための他の推奨項目については、 CDCまたはNIOSHのWebサイトを参照してください。

また、N95マスクの再使用は緊急時以外（例：結核患者との濃厚接触など）でも医療現場で推奨され、よく実践されています（5-9）。

定義

延長使用は、複数の患者との繰り返される濃厚接触において、同じN95マスクを外さずに着用することを指します。延長使用は 複数の患者が同じ呼吸器感染症に罹患し、専用の待合室または病棟で同室となる場合に適応されます。 過去の呼吸器感染症の流行時およびパンデミックの際はレスピレーターの消費を減らすオプションとして、延長使用が推奨されました（10、11）。

再使用 ¹は、同じN95マスクを患者との接触ごとに外すことを指します。 レスピレーターは再度患者に接触するまでの間、保管されます。 接触感染（例：媒介物を通した感染）が懸念されない病原体については、非緊急的再使用が何十年も実践されてきました（7）。例えば結核予防の場合、CDCは機能が維持され²現地の感染制御手順に準じている限り、レスピレーターの反復使用を推奨しています（9）。 N95マスクの再使用が実践・推奨される場合でも、同じレスピレーターが再使用される回数は限定されます。 よって、N95マスクの再使用は「限定的再使用」として表現されることが多いです。限定的再使用は呼吸器感染症の流行およびパンデミックの際にレスピレーターの在庫の保持のためのオプションとして広く実施されています（2、3、10-12）。

 

実施方法

N95マスクの延長使用または限定的再使用を許容する方策を実施するかは、医療機関の呼吸器感染予防プログラムを管理する専門家が、州/地域の保健所からの助言を得て、労働健康管理部や感染制御部門のコンサルテーションを受けながら決定する必要があります。これらの方策を実施する決定は、呼吸器感染病原体の特性（例：伝染経路、地域における疾患の有病率、罹患率、病気の重症度）と地域の状況（例：使用できる使い捨てN95マスクの数、その時点におけるレスピレーターの使用率、他の節約戦略の効果など）を考慮して、ケースバイケースに行われる必要があります。 医療機関は需要がピークの時に適切な供給ができるよう、レスピレーターが不足する前に延長使用および/または限定的再使用の実施することを推奨します。 非緊急時（通常業務時）に関しては、各病原体特有のCDCの推奨事項（6、9）も参照してください。

以下のセクションでは、これらの推奨事項の実施をガイドし、延長使用と再使用によって引き起こされる課題を最小限に抑え、これらのプラクティスから生じうるリスクを制限するための具体的な手順の概要を説明します。

N95マスクの延長使用に関する推奨事項

再使用よりも延長使用の方が、N95マスクとの接触が少なく接触感染のリスクが低いことが予想されるため、推奨されます。 このプラクティスに関連する接触感染およびその他のリスクの詳細については、呼吸器の延長使用および再使用のリスクに関するセクションを参照してください。

レスピレーターがフィットし続け機能を維持できるということが、安全な延長使用のための考慮すべき重要な点です。 他の業界の労働者は、N95マスクを日常的に数時間継続して使用しています。 このことから、N95マスクはメーカー推奨の使用方法の範囲内においては、連続または断続的に8時間は使用できることを示唆しています。 いくつかの医療従事者を被験者とした研究（14、15）では、N95マスクを勤務先で問題なく数時間着用できたと報告されています。 粉塵のない医療機関で、最長何時間連続使用できるのかどうかは事前の決まりがなく、通常、衛生上の懸念事項（例えば、レスピレーターが汚染し廃棄されたケース）または実用的な理由（例えば、トイレの使用、食事休憩など）によって決まります。

N95マスクの延長使用が許可されている場合、呼吸器感染対策プログラムの管理者は、管理的制御や環境工学的制御の遵守を徹底してN95マスクの表面汚染を制限し（例：飛沫汚染を防ぐバリアの使用など）、レスピレーターの表面を不必要に触らない、手指衛生の厳守、および個人用保護具（PPE）の適切な装着（donning）と脱衣(doffing)方法に関しての追加のトレーニングや注意喚起（ポスター等）を検討する必要があります（16）。医療機関はスタッフが装着後、以下の項目を徹底し、接触感染を予防できるよう手順を明記する必要があります。

• エアロゾルを発生しうる処置後は、N95マスクは廃棄する。
• 血液、呼吸器、鼻の分泌物やその他の体液で汚染されたN95マスクは廃棄する。
• 接触予防策を必要とする感染症に共感染した患者のケアエリアと密接に接触、または退出した後、N95マスクを廃棄する。
• N95マスクの表面の汚染を減らすために、洗浄可能なフェイスシールド（推奨³）やサージカルレスピレーターをN95マスクの上から使用するおよび/または他の手順（例；患者のレスピレーター着用、工学的制御の使用）を実施する。
• レスピレーターに触れる、または（着用感やフィットを維持する目的で）調整する際には、石鹸と水またはアルコールベースの手指消毒剤で手指衛生を行う。

延長使用だけでは、呼吸器感染症に対する防護機能が低下する可能性は低いです。 ただし、医療施設では、スタッフに次のことを明記して伝える必要があります。

• 明らかに損傷している、または呼吸が困難になっているN95マスクは廃棄する。

人工呼吸器の再使用に関する推奨事項

すべてのケースに適用できる、N95マスクを安全に再使用できる限度回数を決定することはできません。 レスピレーターを安全に再使用できるかは、レスピレーターの機能と経時的な汚染に影響を及ぼす多くの因子によって決まります（18、19）。ただし、N95マスクのメーカーが、製品の再使用に関する具体的な指針を示している場合があります。 以下の推奨事項は、レスピレーターが接触感染のリスクになるか機能が低下する前に廃棄するための実践的な助言です。

N95マスクの再使用が許可されている場合、呼吸器感染対策プログラムの管理者は、管理的制御や環境工学的制御の遵守を徹底してN95マスクの表面汚染（飛沫汚染を防ぐバリアの使用など）を制限し、レスピレーターの表面を不必要に触らない、手指衛生の厳守、および個人用保護具（PPE）の点検やシールチェック等を含めた適切な着脱手法に関しての追加のトレーニングや注意喚起（ポスター等）を検討する必要があります（16）。医療機関はスタッフが以下の項目を徹底し、接触感染を予防できるよう、手順を明記する必要があります。

• エアロゾルを発生しうる処置後は、N95マスクを廃棄する。
• 血液、呼吸器、鼻の分泌物やその他の体液で汚染されたN95マスクは廃棄する。
• 接触予防策を必要とする感染症に共感染した患者のケアエリアと密接に接触、またはそこから退出した後、N95マスクを廃棄する。
• N95マスクの表面の汚染を減らすために、洗浄可能なフェイスシールド（推奨³ ）やサージカルマスクをN95マスクの上から使用するおよび/または他の手順（例；患者のレスピレーター着用、工学的制御の使用）を実施する。
• 使用済みのレスピレーターは、指定された保管場所に吊るすか、使用するたびに紙袋などの清潔で通気性のある容器に保管する。 潜在的な二次汚染を最小限に抑えるために、レスピレーターが互いに触れないようにし、レスピレーターを使用している人が明確に識別されるように保管する。 保管容器は定期的に廃棄または洗浄する必要がある。
• レスピレーターに触れるか、（着用感やフィットを維持する目的で）調整する際には、石鹸と水またはアルコールベースの手指消毒剤で手指衛生を行う。
• レスピレーターの内側に触れない。 レスピレーターの内側に誤って触れた場合は、上記の手指衛生を行う。
• 使用済みのN95マスクを装着し、シールチェックを実行する場合は清潔な（非滅菌の）手袋を着用する。 N95マスクを装着し、適切なシールでレスピレーターが顔に快適に装着できるよう調整を行った後は、手袋を廃棄する。

呼吸器感染保護プログラムの管理者は、機能低下および感染防護能力の低下を軽減するために、施設で使用されているN95マスクの推奨最高使用回数を、メーカーに問い合わせる必要があります。 メーカーのガイダンスがない場合、予備データ（19、20）により適切な安全マージンを確保するために、再使用の回数をデバイスごとに5回までに制限することを提案されています。 管理者は、デバイスの物理的損傷の点検（例：ストラップがシールを維持できないほど伸び切っていないか、ノーズピースや他のフィット強化機能が壊れていないか？など）を含む適切なレスピレーターの装着手法の必要性をしっかりと理解してもらうため追加のトレーニングや注意喚起を検討してください。 医療施設は、以下の手順をスタッフに明記しておく必要があります：

• シールチェックの実施方法を含め、メーカーの指示に従う。
• 医療施設の設定した使用限度の回数（メーカーが推奨回数を提示していない場合は最大5回まで）および推奨される点検手順を遵守する。
• 明らかに損傷している、または呼吸することが困難となっているレスピレーターは廃棄する。
• 使用ごとにレスピレーターが損傷したり変形したりしないように梱包または保管する。

レスピレーターが使用者間で共有され、少なくとも1人が感染している場合（無症候性、無症候性のいずれでも）、レスピレーターの再使用から二次暴露が発生する可能性があります。 したがって、各N95マスクの使用者は1人に限定する必要があります。 レスピレーターの不注意による共有を防ぐために、医療施設は以下の手順を使用者に向け、明記しておく必要があります：

• 他の人のレスピレーターを誤って使用しないように、レスピレーターの保管に使用する容器やレスピレーター自体に（例えばストラップに（ 11 ））使用者の名前を書くこと。

人工呼吸器の延長使用および再使用のリスク

レスピレーターの延長使用と再使用は、使い捨てのN95マスクの限られた在庫を維持できる利点がありますが、これらの方策に関する懸念が提起されています。 デバイス中には、再使用に関してFDAの認可を受けていないものがあります（21）。 一部のメーカーの製品説明書では、使用後に廃棄することを推奨しています（つまり、「単回使用のみ」）。その一方で、施設の感染制御の方針で許可されている場合は再使用を許可しているメーカーもあります（19）。最も懸念されるリスクは、汚染されたレスピレーターの表面に触ることによる接触感染です。 ある研究では、看護師が延長使用の際に、顔、目、またはN95マスクにシフトごとに平均25回触れていた事が報告されています（15）。接触感染は、他の人との直接的接触、および接触により汚染した表面を他の人が触れることによる間接的な接触によって発生します。

レスピレーター表面に存在する呼吸器感染病原体は、着用者が手で触れることで手に移り、顔の粘膜に続いて触れることで感染を引き起こすリスクがあります（つまり、自己接種）。 いくつかの呼吸器感染病原体（22-24）が長期間にわたってレスピレーターの表面で感染性を保つことが研究で明らかになっていますが、微生物の移行（25-27）および再エアロゾル化に関する研究（28-32）では〜99.8％以上が手で扱った後、または咳やくしゃみの動作の後、レスピレーターに存在し続けることが分かっています。

また、レスピレーターは、患者が共感染している場合、環境での生存期間が長い他の院内病原体（例えば、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌、バンコマイシン耐性腸球菌、クロストリジウムディフィシル、ノロウイルスなど）で汚染される可能性があります。 これらの微生物は、着用者の手を汚染し自己接種を介して、または直接的または間接的な接触感染を介して他人に伝染する可能性があります。

延長使用と再使用を実施する際の接触感染のリスクは、飛沫またはエアロゾル化粒子によって呼吸器がどれだけ汚染されるかを左右する医療処置の種類と、効果的な環境工学的制御および管理制御によって影響を受ける可能性があります。たとえば、気管支鏡検査、誘発採痰法、気管内挿管などのエアロゾルを生成する医療処置は、高レベルでレスピレーターの表面汚染を引き起こすでしょう。その一方で、患者である感染源の制御（例：患者による通常マスクの使用）、使い捨てのN95マスクの上からフェイスシールドを使用する、または局所の排気換気などの工学的制御を使用すると、レスピレーターの表面汚染のレベルが低下すると考えられます。

レスピレーターの延長使用と再使用の主なリスクは、汚染されたレスピレーターに触れることによって引き起こされる接触感染ですが、乱暴な取り扱いまたは過度の再使用によって引き起こされるレスピレーターの感染防護能力の低下など、他の懸念もあります（19、20）。延長使用は、着用者が通常よりも長くレスピレーターを着用することで、より不快感が増す可能性があります（14、15）。ただし、この方策は耐えられるものであり、医学的に着用を認可された着用者にとって、健康リスクとはならないでしょう（19）。

¹  “reuse 再使用”という表現は様々な医療現場で使われます。例えば、FDAは以下の３種類を再使用と定義しています。(1)適切な再処理を行った上での患者間における再使用（例　内視鏡）、（２）適切な再処理/汚染除去を行った上での同一患者に対する再使用、（例:　コンタクトレンズ）、および（３）再処理の有無に関わらず同一人物による長期間使用(12, 13)

²機能を維持するということは、N95マスクが物理的な統合性を維持し、適切な使用されたときにレスピレーターが備える防護威力を発揮する（暴露を減らす）ということを意味します。

³ N95マスクの汚染を防ぐには、サージカルマスクよりも洗浄できるフェイスシールドの方が強く推奨されます。公衆衛生的危機ではサージカルマスクも不足しうることや、サージカルマスクの使用がN95マスクの機能に影響することが懸念されます。

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