翻訳日：2020/03/09
原文：Clinical characteristics of novel coronavirus cases in tertiary hospitals in Hubei Province
バックグラウンド：
中国湖北省武漢で肺炎の発生を引き起こす新規コロナウイルス（2019-nCoV）は、2020年1月に分離されました。この研究の目的は、この大流行中の2019-nCoVの疫学的病歴を調査し、感染患者の臨床的特徴、治療計画、予後を分析することです。
方法：
2019年12月30日から2020年1月24日までに湖北省の9つの三次病院の呼吸器科に入院した137人の2019-nCoV感染患者の臨床データを、一般状態、臨床症状、臨床検査結果，イメージング特性、および治療レジメンを含めて遡及的に収集しました．
結果：
137人の患者（男性61人、女性76人、20〜83歳、年齢57歳の中央値）のいずれも、華南シーフード卸売市場への暴露の明確な履歴がありませんでした。主な初期症状には、発熱（112 / 137、81.8％）、咳（66 / 137、48.2％）、および筋肉痛または疲労（44 / 137、32.1％）が含まれ、その他のあまり一般的ではない初期症状が低頻度で観察されました（動悸、下痢、頭痛など）。患者の80％近くが白血球数が正常または減少しており、72.3％（99/137）がリンパ球減少症でした。肺病変はすべての症例に存在し、ほとんどの胸部コンピューター断層撮影スキャンは複数の肺葉病変を示し、その一部は密集していました。すりガラスの不透明度は、統合シャドウまたはコードのようなシャドウと共存していました。効果的な薬物が不足しているため、治療は対症療法と呼吸療法のサポートに焦点をあてられました。免疫グロブリンGは、状況に応じて一部の重症患者に使用されました。全身性コルチコステロイド治療は有意な利益を示しませんでした。特に、早期の呼吸補助は病気の回復を促進し、予後を改善しました。死亡のリスクは、主に年齢、基礎疾患、基礎症状の出現から呼吸困難までの間隔の中央値に関連していました。
結論：
2019-nCoV肺炎の患者の大部分は、最初の症状として発熱を示し、それらのほとんどは依然として胸部画像でウイルス性肺炎の典型的な症状を示しました。根底にある併存疾患のある中年および高齢の患者は呼吸不全の影響を受けやすく、予後が悪い場合があります。
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本文訳
Introduction
2019年後半、中国の湖北省の武漢は、原因不明の肺炎の発生により世界の注目を集めました。 2020年1月12日に病原体の分離に成功し、2019年の新規コロナウイルス（2019-nCoV）と命名されました。[1] 2020年1月26日の午後6時現在、世界中で2000件以上の確定症例があり、その半分以上は湖北省出身です。 ここでは、湖北省のいくつかの三次病院の呼吸器科に入院した2019-nCoV感染患者の臨床症状、臨床検査結果、画像特性、および治療レジメンを報告し、診断および治療プロトコルのさらなる仕様の基礎を提供します。
Methods
倫理
この研究は、ヘルシンキ宣言に従って実施されました。インフォームドコンセントは研究の遡及的性質のために放棄され、分析は匿名の臨床データを使用しました。
患者と選択基準
2019年12月30日から2020年1月24日までに湖北省の9つの第三次病院で2019-nCoVの核酸陽性であると特定された呼吸器科に入院した137人の患者のデータを分析しました。年齢範囲は20〜83歳、年齢の中央値は57歳（平均年齢55±16歳）です。組み入れ手順と基準は次のとおりです。疑わしい症例は、新規コロナウイルス肺炎（NPC）の診断および治療プロトコルに従って選別されました。[2]ひとたび選択されると、リアルタイムの蛍光逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）のために、気道分泌物およびその他のサンプルが取得されました。このCoVの核酸について陽性と判定された患者は、確認された症例として特定され、研究に登録されました。
サンプルの収集と病原体の同定
入院後、patientsおよび鼻咽頭スワブを含む気道サンプルが患者から収集され、インフルエンザ、鳥インフルエンザ、呼吸器合胞体ウイルス、アデノウイルス、パラインフルエンザウイルス、重症急性呼吸器症候群（SARS)-CoV、中東呼吸症候群（MERS）-CoV、および通常の細菌、真菌、病原性微生物検査について検査されました。 2019-nCoVの存在を検出するために、リアルタイム蛍光ベースのRT-PCRに呼吸器サンプルが使用されました。製造業者の指示に従って、TRIzolを使用して総RNAを抽出しました。 2019-nCoV（ORF1ab / N）核酸検出キット（Bio-germ、上海、中国）を使用して、製造元の指示に従ってRTPCRを実行しました。CoVエンベロープ遺伝子用の次のプライマーとプローブを使用しました：フォワードプライマー 50-TCAGAATGCCAATCTCCCCAAC -30、リバースプライマー50-AAAGGTCCACCCGATACATTGA-30、およびプローブ50-CY5-CTAGTTACACTAGCCATCCTTACTGC-30 BHQ1。増幅条件は、50℃で15分間、95℃で3分間、続いて95サイクルで15秒間、60℃で30秒間の45サイクルでした。
データ収集
基本情報（年齢、性別、喫煙歴、併存疾患）が各患者について収集されました。さらに、疫学の歴史が取られました。これには、（1）2019年12月1日時点のHuann Seafood Wholesale Marketの長年のベンダー、従業員、および労働者。 （2）2019年12月1日時点で、発病の2週間前にHuann Seafood Wholesale Marketで3時間以上の加工、販売、屠殺、治療、および輸送活動を行ったスタッフ。 （3）2019年12月1日時点での疾病発症の2週間前のHuann Seafood Wholesale Marketでの鳥または野生生物との接触の明確な履歴; （4）一般的な輸送や同じ部屋に滞在するなど、ウイルスに感染している疑いがある、または確認された個人との密接な接触。臨床症状が記録された（発熱、咳/期待/筋肉痛または疾患/ 喀血/頭痛/心臓の動悸 /下痢/呼吸困難など）、および病状の変化。標準的な血球数（絶対白血球とリンパ球）、血液生化学（アラニントランスアミナーゼ、アスパラギン酸トランスアミナーゼ、クレアチンキナーゼ、クレアチニン）、凝固機能、プロカルシトニン、C反応性タンパク質、赤血球沈降速度、および心筋酵素を含む臨床検査結果がまとめられました。追加収集されたデータには、医療画像、治療レジメン（抗ウイルス、抗菌、全身コルチコステロイド、免疫グロブリンG、呼吸補助）、および予後（回復および退院、入院治療、または死亡）が含まれます。
データ分析
連続データは非正規分布であるため中央値と範囲として表され（データはコルモゴロフ-スミルノフ検定により分布の正規性を確認しました）、カテゴリデータはカウントとパーセンテージとして表示されます。
Results
一般情報
この研究に含まれる確認された症例の半分以上は武漢からのものでした（69 / 137、50.4％）。疫学によると、湖北省の他の都市の病院に入院した患者は、主に武漢出身でした[図1]。
研究対象集団の基本特性を表1に要約します。患者の中央値と平均年齢はそれぞれ57歳と55歳であり、中年および高齢者は感染しやすく、一方、健康な若い成人患者は少ない影響を受けやすいです。さらに、この研究に含まれる137人の患者はいずれも、武漢華南水産卸売市場への暴露歴が明確ではなく、ウイルスが二次または三次感染の可能性があることを示唆しています。これは、現在の国民と一致する、人間と人間の伝播の極端な可能性を強調しています．さらに、重病患者は、より頻繁に潜在的な併存性の全身性疾患を有し、予後不良でした。
臨床症状
表2に示すように、大多数の患者は発熱の初期症状を示し、そのほぼ半数が高熱を発症しました。対照的に、患者の5分の1は発熱せず、非定型症例の注意の必要性を警告しました。発熱に加えて、主な症状は咳と筋肉痛または疲労でした。一部の患者は、心血管系、消化器系、神経系の初期症状を発症し、診断の困難さが増しました。初期症状の発症から呼吸困難または重大な症状の悪化（すなわち、急性呼吸促迫症候群の出現）までの間隔の中央値は7日で、1日から20日までの範囲であり、以前の報告と一致した。患者のほぼ20％が他の臓器の機能障害、主に腎機能障害に関して共存症を示しました。基礎となる心血管疾患の患者は、しばしば併存性心不全を示しました。入院時にほとんどの患者に呼吸補助が行われたため、パルス酸素濃度計のモニタリングで示されるように、血中酸素飽和度は90％以上に維持されました。
臨床検査と画像検査
2019-nCoVの確定診断は、リアルタイム蛍光ベースのRT-PCRによって取得されました。 表3に示すように、患者の約80％は白血球数が正常または減少しており、患者の72.3％（99/137）がリンパ球減少症を発症しており、ウイルス感染の主な特徴と一致しています。 ほとんどの患者の肺の画像は、ほとんどの場合、肺の両方に関係する異常な特徴を示しました（116 / 137、84.7％）。 図2は、病変が複数の肺葉に発生した患者の代表的な肺の画像を示しており、その大部分は密集しており、すりガラス状の不透明度が圧密またはひも状の影と共存しています。
治療レジメンと予後
現在、CoVを標的にできる薬はありません。したがって、治療は対症的および呼吸補助に焦点を合わせた[表4]。急速な進行（初期症状の発現から呼吸困難までの間隔の中央値が3日未満）の患者では、できるだけ早く呼吸補助（119 / 137、86.9％）を投与し、g-免疫グロブリンを投与することが推奨されました患者の状態に基づいて投与されます。明確な医学的証拠は入手できませんでしたが、静置しないかまたは有意な短期疾患を示した持続性の高熱に苦しむ一部の患者（40 / 137、29.2％）には依然として静脈内メチルプレドニゾロン（30-80 mg /日）が提供されましたイメージング結果によって決定される進行。薬物の作用機序に基づいて、コルチコステロイドの全身治療がサイトカインストームを抑制し、滲出性病変の吸収を促進することが期待されました。しかし、この治療は疾患経過を著しく短縮することも予後を改善することもしませんでした。
たとえば、図3の画像は、入院後にメチルプレドニゾロンを40 mg（iv）毎日（iv）静脈内投与した患者からのものです。治療の6日目に、肺CTスキャンのレビューで重大な病変の進行が示され、患者は最終的に死亡しました。2019-nCoVによって引き起こされる肺の変化は、予想どおりコルチコステロイドによって阻害されなかったことを示しています。
現在、侵襲的呼吸補助と体外膜酸素化（ECMO）を受けている患者はいません。これは、この研究に含まれる患者が主に呼吸器科に入院したため、集中治療室および他の科からの関連データが不十分であり、結論が偏る可能性があるためです。 137人中16人（11.7％）の患者が最終的にこの感染の合併症で死亡しました。これは、以前に報告された死亡率（24/549）よりも高い[4]。これらはすべて、この発生で感染した他のほとんどの患者よりも重症の入院患者であるという事実に起因する可能性があります。
Discussion
CoVは、ヒト、他の哺乳動物、および鳥類に遍在するエンベロープRNAウイルスとして、呼吸器、消化器、肝臓、および神経系の障害を引き起こす可能性があります。 [7]その中で、2つの人獣共通感染症ウイルス、SARS-CoVとMERS-CoVが深刻なアウトブレイクの原因でした。2002年から2003年に中国[8,9]、2012年に中東でそれぞれ[10]。さらに、種を超えた感染と偶発的なスピルオーバーイベントにより、新しいCoVが周期的に出現する可能性があります。[11] 2019年12月、湖北省の武漢で「原因不明の肺炎」が発生し、その原因は2019-nCoVとして確認されました。特に懸念されるのは、137人の患者が武漢華南水産卸売市場への暴露の明確な履歴を持たないことであり、この病気の重大なヒトからヒトへの感染の強い可能性を示唆しています。それまでの間、全国での症例の急増は、これまでのウイルスの人から人への感染を裏付けています。 2019-nCoVの急速な拡散は、2003年の中国でのSARS流行を思い起こさせます。SARSウイルスのより広範な感染は成功しましたが、当時のこの種の流行の経験不足により、SARS-CoVはさらに死者774人に至る8000件の感染。[12] SARSの典型的な臨床症状には、悪寒または頭痛、筋肉痛、疲労、咳を伴う突然の発熱（通常> 38°C）が含まれていました。一部の患者は、短期間に重大な呼吸困難を発症しました。臨床検査では、末梢白血球数が正常または減少していることが示されました。一部の患者では、画像化により巣状またはパッチ状の影または網状滲出液が認められたが、これは急速に進行して拡散の硬化がみられた。[13]患者の現在のコホートでは、新型コロナウイルス肺炎（novel coronavirus pneumonia; NCP)の典型的な初期症状は主に発熱であり、そのほとんどは数日以内に発生する高熱であり、通常の抗感染薬では緩和されませんでした。しかし、根底にある併存疾患のある中年および高齢の患者の中には、病気の経過中に中程度の発熱、低熱、または発熱を示さないものもありました。さらに、一部の患者は病気の発症時に疲労と空咳に苦しんでいました。
それにもかかわらず、これらの非定型の初期症状は、より一般的な症状と同様の注意に値します。例えば、疾患発症の初期症状として下痢を呈するNCP患者の報告があります。[14]一部の患者は、トロポニンレベルの上昇と心筋炎を呈した。[15]他の人は、頭痛、筋肉痛、およびインフルエンザに似た他の症状を発症しました。[14]著者は、外来クリニックの患者の中には明らかな症状がなかったり、「不快」だけで医師に会いに来たりしたことを著者が観察したことを強調する必要があります。さらに、以前の研究では、無症候性の患者1人が2019-nCoV感染と診断されたことが報告されました[16]。したがって、無症候性キャリアの存在には十分な注意が必要であり、関連する連絡先をできるだけ早く追跡して隔離する必要があります。この研究では、定期的な末梢血検査により、白血球数およびリンパ球減少症が正常または減少し、C反応性タンパク質および赤血球沈降速度が上昇することが示されました。これらはすべて、NCP患者の以前の報告とほぼ一致しています。これらの患者では、初期の肺CTスキャンで主に複数の小さなパッチ状の影と間質性の変化が示されましたが、これは肺外領域でより明白でした。その後、これらの影は両方の肺で複数のすりガラス状の陰影に進行し、より深刻な症例で観察される「大きな白い肺」を伴う浸潤影を伴った。初期症状の発症から呼吸困難までの間隔の中央値は7日でした。いくつかの重症例では、病気は急速に呼吸困難症候群、敗血症性ショック、難治性代謝性アシドーシス、凝固障害に進行し、最終的に死に至りました。
現在のデータに基づくと、2019-nCoVの死亡率はSARSの死亡率よりも低くなっています。[12,17]さらに、2つのアウトブレイクの間には、他にも顕著な疫学的差異があります。例えば、重症のSARS患者のほとんどは治療に侵襲的換気を必要とする若い成人でしたが、この研究に含まれる重症の患者のほとんどは中年および高齢者でした。この年齢の違いは、場合によっては予後不良の一因となった可能性があります。したがって、中等度から重度の疾患を有する若年成人患者の割合は、2019-nCoVの若年成人患者の割合よりもかなり高かった。ただし、これはこの新しい脅威を真剣に受け止めない理由ではありません。 2019-nCoVによって引き起こされる死亡率はSARSの死亡率よりも低いように見えますが、潜伏期間が長くなる可能性があり、無症候性キャリアの可能性がはるかに多くなります。この可能性は、病気の確定診断とその伝染の封じ込めの確保にさらなる圧力をかけます。
SARSおよびMERSの発生から得られた経験と教訓に基づいて、NCPの確定症例の治療部位とプロトコルは疾患の重症度によって決定されます：軽度の症状（咳、低熱、鼻水、無症候性の痛みなど）のど）は自宅で隔離されますが、中程度または重度の病気の患者は治療のために入院します。私たちの研究コホートには、すでに重篤な病気の患者のみが含まれていました。現在、2019-nCoVに対する有効な薬剤はないため、対症療法と呼吸補助が提供されました。 SARSの治療に使用される大量の糖質コルチコイドは重篤な副作用をもたらしたが[18,19]、CoV感染の死亡率を効果的に減少させなかったため[20-22]、低用量の患者を治療した（30-80 mg / day）および短期（3〜5日）メチルプレジソロンにより、肺滲出液を軽減し、全身性サイトカインストームを抑制します。残念ながら、この治療法は大きな利点を提供しませんでした。別の方法として、g-免疫グロブリンを静脈内注射することもできます。ただし、この治療の有効性を判断するには、より多くの臨床データが必要です。病気の中期および後期段階では、患者は多くの場合、追加の細菌または真菌感染症を発症します。したがって、抗生物質の合理的な使用には注意を払う必要があります。前述の治療に加えて、呼吸支援はできるだけ早く提供されるべきです。このコホートでは、各患者のパルス酸素濃度計の酸素飽和度と酸素化指数に応じて、さまざまな種類の酸素療法が行われました。ほとんどの患者にとって、早期の非侵襲的換気は肯定的な結果を促進する可能性があります。あるいは、重病患者の場合、侵襲的換気またはECMOでさえ考慮する必要があります。これまで、ECMOは、この新しいCoVに感染した1人の重症患者の蘇生に成功しています。いくつかの薬剤は2019-nCoVに対して既にテストされており、関連する臨床観察研究が開始され、予備的な結果が奨励されています。特に、抗コロナウイルス薬とワクチンに関する研究は継続的な優先事項である必要があります。現在試験されているこれらの治療法はいずれも患者のコホートでは使用されていないため、その有効性は不明のままです。
私たちの研究にはいくつかの制限があります。たとえば、この研究に含まれる患者はすべて入院患者であり、サンプルサイズは比較的小さかった。軽度の症状のある外来患者や、自宅で観察され確定診断を待っている疑いのある患者のデータを収集および分析しませんでした。これにより、疾患の一般的な理解に偏りが生じる可能性があります。さらに、この研究の患者のほとんどは湖北省の一部の三次病院の呼吸器科に入院しているため、集中治療室や他の科のデータは不十分であり、同様に疾患の理解が偏っている可能性があります。これに基づいて、当面はより広くより大きな研究が必要です。
結論として、湖北省の一部の高等病院で2019-nCoVに感染した137の確定症例を分析することにより、主要な臨床的特徴と
病気に対応する治療原則。しかし、この病気の人への伝播の起源、疫学、持続性についての理解にはまだ大きなギャップがあります。したがって、疾患の詳細な理解を確保するために継続的な監視と追跡が必要であり、それにより2019-nCoVの診断と治療を標準化するための改善された証拠基盤を提供します。
COI なし
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References
1. Novel Coronavirus (2019-nCoV). Geneva: World Health Organization, 2019. Available from: https://www.who.int/emergencies/dis eases/novel-coronavirus-2019. [Accessed January 26, 2020]
2. Diagnosis and treatment protocol for novel coronavirus pneumonia (3rd interim edition). China NHCOTPSRO. Available from: http:// www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202001/f492c9153ea9437bb587ce2ffc bee1fa/files/39e7578d85964dbe81117736dd789d8f.pdf. [Accessed on January 26, 2020]
3. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020. doi: 10.1016/s0140-6736(20)30183-5.
4. A cumulative number of 549 novel coronavirus cases was reported in Hubei province. Hubei Provincial People’s Government. Available from: http://www.hubei.gov.cn/zhuanti/2020/gzxxgzbd/ zxtb/202001/t20200124_2014817.shtml. [Accessed on January 24, 2020]
5. Weiss SR, Leibowitz JL. Coronavirus pathogenesis. Adv Virus Res 2011;81:85–164. doi: 10.1016/b978-0-12-385885-6.00009-2.
6. Zhou P, FanH, LanT, Yang XL, ShiWF, ZhangW, et al. Fatal swine acute diarrhoea syndrome caused by an HKU2-related coronavirus of bat origin. Nature 2018;556:255–258. doi: 10.1038/s41586-018-0010-9.
7. Su S, Wong G, Shi W, Liu J, Lai ACK, Zhou J, et al. Epidemiology, genetic recombination, and pathogenesis of coronaviruses. Trends Microbiol 2016;24:490–502. doi: 10.1016/j.tim.2016.03.003.
8. Normile D. Infectious diseases. Battling SARS on the frontlines. Science 2003;300:714–715. doi: 10.1126/science.300.5620.714.
9. Zhong NS, Zheng BJ, Li YM, Poon, Xie ZH, Chan KH, et al. Epidemiology and cause of severe acute respiratory syndrome (SARS) in Guangdong, People’s Republic of China, in February. Lancet 2003;362:1353–1358. doi: 10.1016/s0140-6736(03)14630-2.
10. Zaki AM, Van Boheemen S, Bestebroer TM, Osterhaus AD, Fouchier RA. Isolation of a novel coronavirus from a man with pneumonia in Saudi Arabia. N Engl J Med 2012;367:1814–1820. doi: 10.1056/ NEJMoa1211721.
11. Wong G, Liu W, Liu Y, Zhou B, Bi Y, Gao GF. MERS, SARS, and Ebola: The role of super-spreaders in infectious disease. Cell Host Microbe 2015;18:398–401. doi: 10.1016/j.chom. 2015.09.013.
12. Summary of probable SARS cases with onset of illness from November 1, 2002 to July 31, 2003. Geneva: World Health Organization. Available from: https://www.who.int/csr/sars/country/ table2003_09_23/en/. [Accessed on January 26, 2020]
13. Hui DS, Wong PC, Wang C. SARS: clinical features and diagnosis. Respirology 2003;8 suppl:S20–S24. doi: 10.1046/j.1440-1843.2003. 00520.x.
14. Fever and coughing are not the only first symptoms in patients with novel coronavirus pneumonia (2019-nCoV). Wuhan: Renmin Hospital of Wuhan University. Available from: http://www.xinhuanet.com/ 2020-01/24/c_1125500055.htm [Accessed on January 30, 2020]
15. Wuhan Municipal Health Commission. Latest report on the novel coronavirus pneumonia from Wuhan Municipal Health Commission. Available from: http://wjw.wuhan.gov.cn/front/web/showDe tail/2020011609057. [Accessed on January 26, 2020]
16. Chan JF, Yuan S, Kok KH, To KK, Chu H, Yang J, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet 2020. doi: 10.1016/s0140-6736(20)30154-9.
17. Daily broadcast: New coronavirus (2020.01.24). DXY public number. Available from: http://infect.dxy.cn/article/676158?key words=%E6%AF%8F%E6%97%A5%E7%96%AB%E6%83% 85. [Accessed January 30, 2020]
18. Griffith JF, Antonio GE, Kumta SM, Hui DS, Wong JK, Joynt GM, et al. Osteonecrosis of hip and knee in patients with severe acute respiratory syndrome treated with steroids. Radiology 2005;235:168–175. doi: 10.1148/radiol.2351040100.
19. Xu N, Zhou L, XuM. Analysis of glucocorticoid treatment in 453 cases of infectious atypical pneumonia. (in Chinese) Chin J Hospital Pharmacy 2005;2:58–59. doi: 10.3321/j.issn:1001-5213.2005.02.027.
20. Ho W. Guideline on management of severe acute respiratory syndrome (SARS). Lancet 2003;361:1313–1315. doi: 10.1016/ s0140-6736(03)13085-1.
21. Levy MM, Baylor MS, Bernard GR, Fowler R, Franks TJ, Hayden FG, et al. Clinical issues and research in respiratory failure from severe acute respiratory syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:518–526. doi: 10.1164/rccm.200405-621WS.
22. Peiris JS, Chu CM, Cheng VC, Chan KS, Hung IF, Poon LL, et al. Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: a prospective study. Lancet 2003;361:1767–1772. doi: 10.1016/s0140-6736(03)13412-5.
