COVID19医療翻訳チーム(covid19-jpn.com)

有志医療者による海外論文の翻訳、医療情報

C.JA_集中治療および麻酔チームへの実践的推奨事項

翻訳日:2020/02/24

原文:Can J Anaesth. 2020 Feb 12. doi: 10.1007/s12630-020-01591-x.

Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients.

概要

2019年のnCoVの流行が世界中に広がり世界保健機関によって世界的な健康上の緊急事態が宣言されカナダでも患者が確認された。2019-nCoVに感染した患者は、呼吸不全を発症し、集中治療室への入院するリスクがある。これらの患者に最適な治療を提供する一方で、他の患者およびケアを提供する医療従事者への院内感染を防ぐために、感染制御対策を慎重に実行する必要がある。感染の正確なメカニズムは現在不明ですが、ヒトからヒトへの感染が発生する可能性があり、特定の状況ではエアロゾルを発生する医療処置中の空中飛散のリスクが依然として懸念される。この論文では、患者のスクリーニング、環境管理、個人用保護具(PPE)、蘇生処置(挿管を含む)、および集中治療室の運用計画について2019-nCoVの新たな輸入症例や地域での発生の可能性に備えて重要な事項をまとめた。2019-nCoVウイルスの理解はまだ解明中だが、重症急性呼吸器症候群(SARS)などの以前の感染症の課題から学んだ教訓は、カナダで最終的に管理する症例の数に関係なく、準備状態を改善すると考える。

現在の状態の概要

新しいコロナウイルス、2019-nCoVは、中国のウイルス性肺炎症例の異常なクラスターの原因として浮上している1,2。状況は急速に世界的な衛生上の緊急事態と世界保健機関に宣言されるに至った3。カナダは、2つの州で2019-nCoV感染が確認または疑われると特定された患者が発生し感染国のリストに入った。中国からのカナダ市民の帰国により、何百人もの患者が検疫を必要とする一方で、病気の症状と徴候を監視することが予想される4

この一本鎖のポジティブセンスRNAウイルスは完全に配列決定されており、重症急性呼吸器症候群(SARS-CoV)および中東呼吸器症候群(MERS-CoV)を引き起こす他のコロナウイルスとは異なるが、関連しているようだ25。感染経路はSARS-CoVの流行に関連する過去の経験に基づいて、接触、飛沫、および場合によっては特定の状況下で空気感染をすると考えられている。この感染症の基本再生産数(R 0)は、さまざまな宿主および環境要因を考慮した場合、最初のアウトブレイクでは2.2から3.6(1人の患者への曝露後に発生した症例数)とされ678910、SARS-CoVに似ているがMERS-CoVよりも高いと推定される11。致死率は、最新の報告データに基づいて約2%で 12SARS-CoV (約10%)13およびMERS-CoV(約40%)14よりも少ないが2009年のpH1N1(0.026%)15よりもかなり高いと推定されている。複数の大陸の25か国で、20,000を超える確定症例が世界中で報告されている16。執筆時点で、2,500人を超える患者が重症とみなされ、400人を超える死亡が報告されている12 。 これらの数字は、多くの人が病気の罹患率を著しく過小評価していると考えられており、急速に変化している。

この感染の平均潜伏期間は不明ですが、世界保健機関によって報告された範囲は2〜10日であり、典型的には症状の発症前4〜7日間の潜伏期間がある1。論文になった1症例によると17、無症候期間中に感染する可能性があることを示唆しており、アウトブレイクのコントロールが難しくなる可能性がある。ただし、このリスクが本物かどうかについては、矛盾する点がいくつかある18。ウイルスが国際的に急速に広がる可能性を考え19、中国の何百万人もの人々に対する厳しい制限や、中国を出入りする国際便の広範囲にわたるキャンセルなど、2019-nCoVの拡大を阻止するために、前例のない措置が講じられている20。動物が感染源である可能性が高いにもかかわらず、ウイルスは持続的なヒトからヒトへの感染力を持っているようだ21。医療施設での医療従事者への感染が報告されており、感染患者の治療中に2019-nCoVに感染した医師の最初の死亡が報告されている2223

2019-nCoVに感染した99人の患者のコホートを記載した最近の研究では24 、主に男性のコホートの平均患者年齢は56歳で、患者の半数は重大な慢性併存症(例、心血管疾患または脳血管疾患)を有していた。最も多く見られる臨床症状には、発熱、咳、息切れがある。特記すべきは、17%は発熱が見られなかったことである。画像検査は​​典型的には、両側肺炎と一致する変化を示し、患者の17%が急性呼吸促迫症候群(ARDS)の基準を満たした。患者の23%は集中治療室(ICU)への入院を必要とし、25日間の観察期間中の死亡率は11%でした。患者の13%は非侵襲的換気で治療され、4%は機械換気が必要で、3%は体外膜酸素化(ECMO)が必要だった。重要なのは、潜在的な(しかし軽度の)感染症を持つ中国の数千人の患者を検査することはできないので、これらの結果の全体的な分母とその後の計算された割合が過大評価される可能性が高いことを意味し、したがって、最終的な合併症の割合と 死亡数は少なくなるだろうということだ

2019-nCoVに感染した患者において集中治療を必要とする呼吸不全のリスクは非常に大きいため、集中治療および麻酔チームは2019-nCoVに感染した患者の到着と持続的ケアのために準備する必要がある。この論文では、2019-nCoVに感染した重症患者に最適なケアを提供し、医療スタッフ、他の患者、および公衆の安全を最大化するための主要な推奨事項の簡潔かつ実用的な概要を提供する。

潜在的な症例のスクリーニングと準備

現在、2019-nCoVの感染の疑いには、症例の提示に2つの要素が必要だ。発熱と呼吸器疾患の症状、およびウイルスへの疫学的接触である。25この接触は、感染地域への14日以内の旅行、2019-nCoV感染が確認されたまたはその可能性のある病気の人との病気の発症から14日以内のコミュニティまたは院内の密接な接触、急性呼吸器疾患のある人との密接な接触、および病気の発症から14日以内に感染地域への旅行2019-nCoV生体物質への実験室暴露をさす。最新のコホートデータに基づくと、すべてではないがほとんどの患者が発熱を示す24したがって、症例定義のすべての要素が存在しない場合でも、適切な感染制御予防策を講じる必要がある(例、患者に他に説明のできない両側肺炎があり、感染地域への最近の旅行歴があるが、発熱がない)。武漢市はこのウイルスの発信地であり、重要な影響を受ける地域の代表だが、中国内外の他の多くの地域では、潜在的な疫学的リンクを引き起こすのに十分なウイルスの有病率がある。症例の定義は動的であるため、臨床医は、この病気に対する理解が深まるにつれて、公衆衛生および感染管理当局からの最新情報に注意深く従うことを強く求められる。それにも関わらず、特定可能な疫学的繋がりの欠如、または繋がりを認識できないことで、感染拡大が衰えないことが十分に報告されているので、疑いと注意について高い指標を持つことが正当化される26このウイルスの拡散がさまざまな国に広がるにつれて、旅行履歴を潜在的な2019-nCoV感染の指標として使用する能力が弱まる可能性があある。新しい国で数世代の広がりが発生すると、個々の患者が潜在的なリスクを見つけるための明らかな旅行履歴繋がりがない場合がある。状況がウイルスのより広範な流行に進行する場合、適切な強化された隔離および他の感染制御予防策のトリガーは、原因不明の発熱性呼吸器疾患を含むように広げられるだろう。とにかく、一般的な発熱性呼吸器疾患に対する日常的な予防措置の厳格な順守は、診断が確定していなくても2019-nCoV患者の潜在的なリスクを軽減するはずである。

集中治療を必要とする可能性のあるケースは、コミュニティから救急部門に直接くるか、転院搬送によって訪れる。どちらの場合も、スクリーニングによる2019-nCoV暴露のリスクについての定期的な注意深い問診は、適切な感染制御予防策(空中隔離および個人用保護具[PPE]を含む)が救急隊(EMS)や、救急部門との最初の接触やICUを含む入院患者においても、患者を管理するために確実に使用されるために重要である。潜在的なリスクに関する不正確または不完全な情報は、医療危機の患者にEMSが呼び出されたとき、または施設間移動に関する議論の際に発生する可能性がある。疑わしい場合は、病因不明の発熱性呼吸器疾患の患者は、感染制御および公衆衛生スタッフが病歴についてさらに明確な情報をもたらすまで、接触/液滴±空気感染予防策(高リスク処置を行う場合)を用いて治療すべきである。最前線のスタッフは、隔離の許可を待つのではなく、利用可能な最善の情報に基づいて、可能な限り2019-nCoVの症例として患者を治療する権限を与えられるべきだ。8すべての救急部門とICUには、具体の悪い2019-nCoV患者をすぐに隔離できる空調設備を備えた「予備ベッド」を計画する事が必要だ。地域の医療システムは、隔離能力がより優れている特定の病院を、EMSおよび一般向けの優先受診先として指定する場合がある。電話や遠隔診療で患者をスクリーニングし、最も適切な施設に誘導することが役立つ可能性があり、2019-nCoVリスクの適切なスクリーニングをEMSの電話受付および派遣部門に組み込む必要がある。

感染対策の注意事項:環境

カナダの公衆衛生局は、2019-nCoVに関連する暫定的な感染制御の推奨事項を出した。27感染の主なメカニズムは呼吸分泌物に関連する接触/液滴の広がりであると考えられているが、集中治療医および麻酔科医に関連する状況では、空気感染が発生する可能性がある。糞便中の2019-nCoVを検出した個別の報告も、糞口感染の潜在的なリスクについて懸念を表している。28潜在的な空気感染の危険因子は、患者と予想される介入の性質に依存する。重病患者はウイルス排出の程度が大きく、一部の患者は感染能力が強化された「スーパーシェダー」となりうる。バッグバルブマスク換気、非侵襲的換気、挿管(自発呼吸患者における)などの特定の医療介入により、局所エアロゾルが生成され、行為        に密接に関係する人へ空気感染の可能性が発する。27

2019-nCoV感染が疑われるまたは確認された安定した患者に対する、接触/液滴予防に加えてルーチンの空気感染予防に関する現在の推奨事項は、現時点では州によって異なる。これらの推奨事項は、この新規ウイルスの感染に関する比較的限られたデータと、輸入症例の広がりを制限する意図とに基づいている。結果として、このガイダンスは、病気についてより多くのことが知られるようになり、地域社会に根ざした伝染が流行するようになると、変わるかもしれません。

エアロゾルを生成する医療処置が必要になる可能性があるため、カナダ公衆衛生局のガイドラインは、容態の悪い容疑者または確認済みの2019-nCoV患者を空気感染隔離することを支持している。27これらの患者は、空いている隔離室(すなわち、個室、陰圧、頻繁な空気交換)で可能な限り隔離する必要がある。空気感染隔離室が利用できない場合、患者はドアを閉めた個室に入れる必要がある。ポータブルHEPAフィルターや陰圧換気など、空気感染隔離基準が不足している場合の戦略は、個室管理でリスクを軽減できると考えられる。空気感染隔離室に隣接して、PPEの着脱に十分なスペースのある控え室を用意する必要がある。利用できない場合は仮設の控え室を建てる。

病棟内の気流は、SARSなどの一部のコロナウイルス株の院内感染のリスクに劇的に影響する可能性がある。29前回のSARSアウトブレイク中、病院のエンジニアは、空気感染隔離能力が圧倒されたときに、既存の病院システムを変更するために陰圧室を作成することができた。30場合によっては、ICU全体が個々の病室ではなく陰圧/気流病棟に変換されました。そのような場合、完全な空気/接触/液滴PPEは空気感染隔離のない患者室(「ホットゾーン」)着用し、出口で脱ぐ。清潔なN95のマスク、ガウン、および手袋は、患者室の外の仮設の陰圧ICU(「ウォームゾーン」)で着用する必要があります。なぜなら空気感染隔離を持たない患者室から隣接する一般領域にウイルスが空中拡散する可能性があるためです。ICUの外(「コールドゾーン」)では個人用保護具は必要ありません。2019年のnCoVの感染拡大シナリオを管理する場合、地域での運用上の制限と機能を考慮しながら、SARSの経験中に使われたこれらの戦略を必要に応じて応用することができる。

感染対策の注意事項:PPE

2019-nCoV感染が確認または疑われる重症患者との接触に推奨されるPPEには、防水のガウン、手袋、目の保護具、フルフェイスシールド、フィットテスト済みのN95マスクが含まれる(図 1)。27ヘアカバーまたはフードも着用する必要がある。手袋が滑って手首が露出するのを防ぐため、長袖の手袋を使用することを推奨する(利用可能な場合)。代わりに、四角いテープを使用して、手袋をガウンに固定しておくことができます。化学PPEの着用時に使用するように、手袋をガウンにぐるりとテーピングする必要はなく、ガウンと手袋の取り外しがより困難になるので控える。目の保護には、サイドシールドまたはゴーグルによる側面暴露からの保護を含める必要がある。フルフェイスシールドは、目の保護と顔面および呼吸器の汚染の両方を防ぐことができる。使い捨ての靴カバーの中には、防護服を脱ぐ際の自己汚染のリスクを高めるものがあります。着用する靴は、防水で、除染できるものでなければならない。スタッフは、PPEの下に手術室のスクラブスーツまたはフルカバーオールを着用する必要がある。フードつきカバーオールは、PPEとともに着用される服を単純化にできるが、取り外し中の汚染を避けるために、取り外しの容易さについて製品の選択を評価する必要がある。PPEを取り外した後、およびPPEの取り外し中に汚れた表面に触れて不注意に手を汚染した場合は、手指衛生を実施する必要がある

図1
図1

Fig1新規コロナウイルス(2019-nCoV)疑いまたは確定症例の挿管のために強化されたフィットテスト済みのN95マスクを組み込んだ飛沫/空気感染防御用個人用保護具の例 2019-nCoVの疑いがあるまたは確定された患者に挿管するために部屋に入る準備をしている医療スタッフ。防水ガウン、頭と首のカバー、およびフェイスシールドの使用に注目。これにより、皮膚が飛沫汚染にさらされるのを最小限に抑えることができる。顔面シールドの下に追加の目の保護具を着用して、シールドの周りの噴霧の結膜への暴露を防ぐ。適合検査済みのN95マスクは、空中浮遊ウイルスの吸入を防ぐために着用する。手袋をガウンに固定するテープは、患者のケア中に手袋が滑ることを防ぎ、手首を汚染にさらすことを防ぐ

議論のある問題の一つは、エアロゾルを発生しうる処置のためにN95マスクの代わりに動力付き空気浄化呼吸器(PAPR)の使用に関連するものである。31 PAPRはN95人工呼吸器と比較して高い保護要素があるが、PAPRが空気感染の可能性のある環境でウイルス感染の可能性を減らすという明確な証拠はない。それにも関わらず、PAPRは長時間の蘇生でより快適に着用でき、予期しないN95マスクの装着感の不良をなくし、興奮した患者を管理する際に脱落する可能性が低くなる。頭と首全体を覆うフード付きのPAPR(図  2)は、N95マスクと組み合わせて着用される一般的なギアと比較して、汚染に対しさらなる保護となる場合もある。32、医療従事者はN95マスクを身に着けているにもかかわらず、SARS患者の蘇生中に感染したことを考えると10のPAPRが2019-nCoV感染疑いまたは確定した患者に対して行われるリスクの高い蘇生シナリオのために使用されるのは合理的である。支持されているPPE戦略にPAPRを組み込むことに対する反対意見には、汚染なしで機器を安全に取り外すための臨床医のトレーニングの課題や、次回使用のためのデバイスのクリーニングに関する明示的なプロトコルの必要性、PAPRが一部の医療者では使用できないという2つのPPE使用方針があることの弊害などがある。強化された接触/飛沫/空気感染のPPEの一部としてPAPRを使用するかどうかの決定に関する考慮事項を表1にまとめた。

figure2
図2

動力付き空気浄化呼吸器(PAPR)の使用を組み込んだ、強化された飛沫/空気感染個人用保護具を着用して2019-nCoV患者の挿管をシミュレーションした例 ベルトにフィルターが組み込まれたPAPRブロワーユニットを装着している医療スタッフ(左の背面図)、ホースでフードに取り付けられています。飛沫や接触汚染を防ぐために使用されるガウンと手袋。この場合、フィットテスト済みのN95マスクがPAPRフードの下に装着され、個人用保護具(PPE)の取り外し中の空中浮遊ウイルス粒子の吸入を防ぐ。

表1 新規コロナウイルス(2019-nCoV)患者の個人用保護具の一部として電動空気清浄呼吸器 N95マスクの使用を決定する際の考慮事項

PAPRの利点 PAPRの欠点
より高い
防御因子
感染経路に必要以上に複雑なモード PAPRを除去する際の汚染のリスクが大
顔と頭全体を
カバー
N95マスクに比べて
コストが高い
蘇生または輸送が長時間続く場合に快適であり、誤って外れにくい 患者間で使い捨てフィルターを再利用できないため、
大量のフィルターが必要
N95フィットテストが不要(特に、顔の特徴のためにフィットテストを完了できない場合) 次の使用のためにブロワーユニットの除染とリサイクルのための明確な手順が必要
さまざまなN95マスクの供給を維持する必要がない もしも消耗品が不足して再利用する場合、滅菌と再利用の不適切な試みにより使い捨てコンポーネント(フード、ホースなど)の不具合が生じて感染リスクがあがる
顔の毛や、フィットテストがうまくできないスタッフに使用できる ファンのノイズによるスタッフ間のコミュニケーションの課題
  頻繁に使用されない場合、能力を維持するためにスタッフを繰り返しトレーニングする必要がある

PAPR =電動空気清浄呼吸器

非侵襲的酸素化サポートとネブライザー

2019-nCoV感染による軽度の呼吸器疾患の患者では、通常の酸素供給装置を使用できる。トロントSARSの発生中、加湿酸素はウイルス拡散の可能性を減らすために回避されましたが、適切な空気感染隔離によってこの懸念はなくなるかもしれない。空気感染隔離される前、または施設内または施設間の輸送中の患者のサポートは、ウイルス感染のリスクを最小限に抑えるために実際の変更を必要とする場合がある。鼻プロングを着用する場合、患者はプロングの上に外科用マスクを着用して、飛沫の広がりを減らすことができる。より高い酸素濃度が必要でマスクの使用を必要とする場合、呼気フィルターが取り付けられた非再呼吸式マスクを使用できる。ただし、多くのマスク/フィルター部品の感染制御効果は十分に評価されていない。そのため、隔離とPPEの使用は減らせない。高流量鼻カニューレ(HFNC)は、SARSの発生以来、長年にわたって非常に頻繁に使用されるようになった。それにもかかわらず、これらはエアロゾル生成によるウイルス拡散のリスクの増加を引き起こす可能性がある。最近の研究の1つでは、HFNCを使用しても細菌の飛沫の広がりは増加しない可能性が示唆されましたが、ウイルス感染の可能性は検討されていない。33 HFNCの使用は、適切な空気感染隔離の患者に限定すべきである。ウイルスのエアロゾル化と飛散のリスクがあるため、特に空気感染隔離の外側では、薬剤の噴霧も避ける必要がある。気管支拡張薬は、定量吸入器を使用して投与する必要があります。

SARSの患者を管理した一部のセンターは、持続的気道陽圧/バイレベル陽圧気道圧(CPAP / BiPAP)の安全な使用を報告しましたが、34遠く離れた多くの患者へのBiPAPの使用に伴うかなりのSARS感染リスクの症例報告がある。29理論的には、呼気フィルターを備えたCPAP / BiPAP設備を使用して、適切な空気感染隔離で呼吸不全の2019-nCoV患者をサポートできます。ただし、CPAP / BiPAPマスクリークの発生率が高いため、フィルターが不完全になる可能性がある。CPAP / BiPAPを使用すると、遅発性悪化のリスクが高まり、緊急挿管が必要になり、蘇生の時間的プレッシャーによりPPEを装着する際のミスのリスクが高まりうる。一般に、CPAP / BiPAPは2019-nCoVの患者では避けるべきであり、適切な空気感染/飛沫感染隔離外で使用してはならない。

気道管理と換気のサポート

重症のSARS-CoV患者の挿管は、医療従事者感染のエピソードと関連していた。これの理由は、患者の病気の重症度による高レベルのウイルス排出、エアロゾルを発生する可能性のある蘇生または挿管に関連する手技、および医療従事者によるPPEの使用(高リスク患者+高リスク手技=より高い予防措置レベル)を含む様々な要因による。その結果、挿管または蘇生を必要とする患者の管理には特別な注意が必要であり、空気感染隔離室で行う必要がある。部屋のすべての人員は、フィットテストされたN95マスクまたはPAPRを含む、適切な空気/飛沫感染防止PPEを使用する必要がある。慎重な介入の計画が必要である。この手順は、1回で迅速導入下での挿管を成功させるため最も熟練した人が挿管する必要がある。器具を部屋に持ち込む人々が出入りすることは、ウイルス感染のリスクを高める可能性がある。挿管の時点で、すべての必要な器具と薬が部屋に準備されていなくてははならない。挿管時の部屋の人数は、重要なチームメンバーのみに最小限に抑える必要がある。

挿管前のバッグマスク換気は、喉頭展開中に患者が咳をするのと同様に、エアロゾルを発生する可能性がある。通常、マスクまたは気管内チューブとバッグの間に、呼気フィルターも存在する必要がある。不適切な鎮静では患者が興奮してPPEが外れて挿管者が危険にさらされることがある。適切な前酸素化を行い喉頭展開前にバッグマスク換気をしなくてよいようにあする。ビデオ喉頭鏡は、理想的にはブレードとは別のディスプレイを使用して、患者に挿管者の顔を近づけるひつようがないようにする。困難気道が予測される場合、ビデオ気管支鏡を使用してディスプレイを患者から話してファイバースコープ挿管を行う。気管チューブの位置は、呼気終末二酸化炭素検出で確認する必要がある。個人用保護具、特にPAPRは、チューブの正しい配置を確認するための聴診を妨げることがある。両側胸部の上昇を注意深く観察することで、ポータブルX線撮影が行われるまでチューブの正しい深さを確認できる。あるいは、気管内チューブの深さの決定を助けるため超音波を使用することもある。35

挿管後は、肺保護を目的とした機械換気戦略を実行する必要がある(目標一回換気量6 mL・kg -1予測体重、プラトー圧≤30cm H 2 0、目標SaO 2 88-95%、pH≥7.25 )。36人工呼吸器からの呼気はすべてフィルターする。気胸は、SARSに罹患した一部の人工呼吸患者で認められた。2019-nCoVに感染した患者に置き換えて考えると、臨床医は、人工呼吸患者突然の呼吸状態悪化した場合気胸を強く考慮する必要がある。空気感染隔離の患者の胸部X線撮影のが遅れやすいことを考えると、気胸の診断を迅速に支援するために携帯型超音波を使用してもよいだろう。

2019-nCoV患者の手術/麻酔に関する考慮事項

残念ながら、手術室の陽圧気流環境は、2019-nCoVに感染した患者を管理する際にウイルス飛散のリスクがある。病院はエンジニアと相談して、気流の変化により手術室を陰圧環境に変換できるかどうかを確認する必要がある。挿管などのリスクの高いエアロゾルを発生する手技は、陽圧環境では実行してはならない。SARSの発生時には、陰圧ICU室内で外科手術が行われ、施設内輸送のリスクをなくし、手術室の環境を変更する必要がなかった。37 ICUでは揮発性ガス麻酔器の使用よりも静脈内麻酔の使用が好ましいと考えられる。特に、これらの患者は処置後に抜管することがほとんどないからです。

蘇生危機/呼吸器停止または心停止の予防と管理:保護されたコードブルー(PCB)

2019-nCoVに感染した患者は、呼吸器の悪化の初期兆候を監視し、緊急ではなく選択的に挿管する必要がある。2019-nCoVで隔離された患者は、隔離が病棟環境での看護と医師の評価の頻度を減らすことがわかっているので、可能であれば、集中治療室の空気感染隔離室でと継続的な生理学的モニタリングにより、監視する必要がある。38

SARSの流行中、「Protected Code Blue」の概念が作成され、通常の蘇生と特別な手順と予防措置を必要とする蘇生を区別しました。

39 PCB手順のデモは オンラインで見られます http://sars.medtau.org/simulatedprotectedcodeblue.pps https://emergencymedicinecases.com/biohazard-preparedness-protected-code-blue/ 

【説明】 2019-nCoVの隔離が必要と指定されたら、これらの手順を使用して、対応する蘇生チームの安全を確保する。エアロゾルを発生する医療処置の必要性を考慮して、蘇生は空気感染隔離室(可能な場合)で行う必要がある。蘇生チームのすべてのメンバーは、適切な空気/飛沫/接触PPEを着用する必要がある。蘇生中の感染の大きなリスクを考えると、10特別な訓練を受けた蘇生チームによるPAPRの使用を強く考慮すべきである。通常の空気/液滴/接触PPEを着用した第一発見者による初期の蘇生努力は、急性の危機に対して患者を助け、ウイルス感染のリスクが低い方法のみを行う(表  2)。PCBチームがPPEを着用し、感染管理コーチに確認されると、彼らは部屋に入ることができる。蘇生中の不必要なウイルスへの暴露を避けるために、チームの規模は最小限にする必要がある。つまり、通常、指定された役割を持つ4人。機器、カート、およびサプライの除染が難しいので蘇生カート全体を部屋に持ち込むのではなく、必要物品を入れた特別なカートと蘇生チームが持ちこむ除細動器パックを準備することが望ましい。蘇生後、チームメンバーは必要に応じて退出し、汚染を防ぐためにチェックリストを使用して感染制御コーチの注意深い監督の下でPPEを脱ぐ必要がある。

表2. 新型コロナウイルス陽性患者におけるコードブルー時の 蘇生処置におけるリスクの考慮事項

低リスクの
蘇生行為
エアロゾルを発生する可能性が高い、および/またはスタッフへのウイルス感染のリスクを高める可能性が高い蘇生行為
経口エアウェイ 高流量鼻カニューレ
患者への呼気フィルター付き酸素マスクの配置(利用可能な場合) バッグマスク換気
胸骨圧迫 CPAP / BiPAP
除細動、電気的除細動、経皮的ペーシング 気管挿管/外科的気道確保
静脈内または
骨内ルート確保
気管支鏡検査
静脈蘇生薬
の投与
消化管内視鏡検査

CPAP / BiPAP =持続陽圧呼吸療法・二相性陽圧呼吸療法

追加の考慮事項

カナダの集中治療サービスは、2019-nCoVの封じ込めが失敗した場合にリソースの需要が急速に増加するため、今後数週間/月間は厳重警戒体制を敷いている。この状況は急速に変化している。今こそ、医療提供に関与しているすべての病院やその他の組織が、プロトコルと消耗品を確認して、最小限の通知で患者に対応できるようにするときである。地方、州、および連邦当局は、リアルタイムの空気感染隔離室数を含む集中治療施設のキャパシティを把握するべきである。2019-nCoVがカナダ内で大幅に広がる真のパンデミックになる可能性に備えて、追加のICUキャパシティを作成するサージ計画を見直し、更新する必要がある。研究者と協力して潜在的なレジストリを作成することは、カナダにおけるこの病気の性質のより良い理解を助ける。集中治療研究における中核的研究拠点としての私たちの歴史は、提案されている治療戦略のより迅速な評価を可能にするだろう。特に2019-nCoV感染が確認または疑われている医療従事者および公衆に対するリスク認知の心理的影響は無視できません。政府や医療施設から職員や一般市民への明確で透明性の高いコミュニケーションが不可欠だ。カナダでのSARSの経験は多くの教訓を教えてくれ、それらの教訓が医療従事者を安全に保ち、2019-nCoVに感染した患者に最適なケアを提供するのに役立つことを願っている。

*翻訳は現時点での暫定的な情報を元に作成されています。また セカンドチェックを行っていない 1次翻訳の状態です。本記事の利用については、各施設および個人の臨床医の判断と責任下で利用してください。

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テーマの著者 Anders Norén