翻訳日：2021/10/23
原文：A Centenary Tale of Two Pandemics: The 1918 Influenza Pandemic and COVID-19, Part II
2つのパンデミックの100年物語：1918年のインフルエンザパンデミックとCOVID-19、第2部
概要
1918年のインフルエンザパンデミックと2019年から2021年にかけてのCOVID-19パンデミックは、いずれも現代において最も悲惨な感染症の出現の一つである。この2つのパンデミックは、臨床的、病理学的、疫学的特徴が類似していることに加えて、1世紀以上の時を隔てているにもかかわらず、公衆衛生上の反応は基本的に同じか非常に似通っており、ワクチン、治療や医学的な方法によって制御しようとする研究努力がなされました。どちらのパンデミックも、目には見えないものの、喪失感や困難に関連した心理社会的な影響を持続させました。この2つの致命的なパンデミックを考察することで、私たちは1世紀の間にどのような教訓を得てきたのか、そしてその教訓をCOVID-19の課題にどのように適用しているのかを問いかけます。
1918～1919年のインフルエンザパンデミックと、2019～2021年のCOVID-19パンデミックには、多くの類似点といくつかの相違点があります。ウイルスの起源、伝播、疾患の罹患率と死亡率など、疫学的および臨床的な類似点については、本稿の第1部で説明しました。
公衆衛生上の対応
1918年の時点では、衛生環境や病気の伝播の原理に関する基本的な知識は、現在とほぼ同じように理解されていました。特に、呼吸器系の感染拡大のメカニズムや、呼吸器系の伝播を防ぐ方法がよく理解されていました（図1）。また、公共の場での混雑や建物内の閉鎖的な空気の流れがもたらす危険な影響や、社会的な距離をとる必要性についても十分に理解されていました。これらの知識は、1840年代に衛生運動が始まって以来、蓄積されてきたものであり、1870年代に「細菌理論」が受け入れられたことで大きく前進し、1880年代には、当時の主要な殺人者であった結核の蔓延を抑制するための国際的な公衆衛生活動の中で、公にされるようになりました。
図1- フェイスマスクの着用状況、1918年および2020年
注．1918年（インフルエンザ）と2019-2021年（COVID-19）の両方のパンデミックでは、公衆衛生当局は、カジュアルな外出時とスポーツイベント時の両方と、その他の大規模な集まりでフェイスマスクの着用を推奨した。パーツaとb：マスクをしたペットの飼い主とペット、1918年頃（a）と2020年頃（b）。パートcとd：1918年頃(c)と2020年頃(d)のパンデミックの「死神」をあざ笑うかのような空想的なマスク。パートeとf：1918年には、いくつかのスポーツイベントが中止されましたが、他のスポーツイベントは続行され、しばしばマスクをした選手や観客、あるいはその両方が登場しました（e）。2019年から2021年にかけては、多くのスポーツイベントの生中継が中止されたり、生身の観客がいない状態で行われたりしている（f; 写真はMike Kireev/NurPhoto via Getty images；許可を得て公表）。
マスク、咳エチケット、清潔なハンカチの使用、吐き出し禁止、酒場へのたんつぼの設置、病人の隔離、集会の回避、スポーツイベント、劇場、学校、教会の閉鎖などが1918年に採用されました（図1）。1918年と2019-2021年のパンデミックでは、公衆衛生当局はフェイスマスクの着用を推奨していました。1918年にはN95マスクも最新のサージカルマスクもなかったので、新聞には布製のハンカチと紐を使った自家製マスクの作り方がイラスト入りで掲載されていました。どちらのパンデミックも、死をあざ笑うかのような病的なアートや、ペット用のマスクを作る人など、空想的な即興を促しました（図1）。1918年には、プロや大学などのスポーツ大会が閉鎖されましたが、それ以外の場合には、選手はマスクをしてもしなくてもプレーを続けました（図1）。1918年当時、マスクを着用しない人には厳しい罰金が科せられていましたが、一般の人がマスクの着用を拒否することは、現在とほぼ同様に行われていました。
1918年に行われた教会の集会や裁判も、屋外で行われました。強制的な隔離や自己隔離が一般的でした。5世紀以上前の1348年にボッカチオたちが腺および肺ペストを流行させたように、1918年には市民が自ら公衆衛生上の行動をとり、人混みや職場、学校から離れました。後に小説家となるウィリアム フォークナーは、米軍の兵役を拒否してカナダに逃れ、空軍の訓練を受けていましたが、パンデミックの際にカナダ空軍がフォークナーら訓練生を一定期間ロックダウン（例えば隔離）して感染を防ぎました。COVID-19のパンデミックでは、在宅勤務や食事の宅配サービスの充実により、より多くの人が自宅で自己隔離できるようになりました。
1918年の米国における公衆衛生プログラムは、主に州や市を基盤としたものでした。パンデミックに関する主な意思決定者は、州知事、市長、地元の保健局、実業家、地域のリーダー、そして時には看護師やボランティアでした。パンデミックは米国内で急速に広がったため、計画や調整の時間はほとんどありませんでした。小さな町では、パンデミックは突然発生し、ピークに達した後、3～4週間のうちに減少したり、消滅したりすることが多くありました。様々な公衆衛生対応策がその場で即興的に作られました。あるものは他よりも効果的で、死亡率は場所によって大きく異なりました。多くの市民が公衆衛生上の勧告を無視しました。
特にペンシルバニア州のピッツバーグやフィラデルフィアなどの都市では、過密状態、ロックダウンへの反発、社交場の許容度などが死亡率の上昇と関連しており、公衆衛生対策の厳しさと死亡率の低さの関連性がすぐに指摘され、多くの議論がなされました。現代の分析では、より厳格な対策が有益な効果をもたらすという点で一致しています。パンデミックによる死亡者の大半を占める、インフルエンザに関連した二次性細菌性肺炎による死亡を防ぐことを目的とした不活化細菌ワクチンは、1918年によく使用され、死亡防止に中程度の効果があったと考えられています。
1918-1919年と2019-2021年の公衆衛生の対応には多くの類似点があります。この2つのパンデミックに対する国内外の公衆衛生のアプローチは大きく異なり、予測可能及び予測不可能な成功と失敗がありました。COVID-19の公衆衛生対策は、1918年の基本戦略である、公衆の「ロックダウン」、社会的距離（ソーシャルディスタンス）、衛生、自己隔離に依存しています。COVID-19のパンデミックでは、ポリメラーゼ連鎖反応や血清学的検査でウイルスとその免疫指紋を特定し、接触者の追跡も行いましたが、これは1918年には十分に理解されていましたが、パンデミックの爆発的な流行により、管理されていない圧倒的な数の症例がすぐに発生したこともあって、あまり行われませんでした。2019-2021年には、1918年に致命的な二次肺炎に関連した2つの細菌（肺炎球菌とインフルエンザ菌b型）に対する細菌ワクチンが登場しました。重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）ワクチンの展開（2021年5月1日現在進行中）は、当面のパンデミックを終息させるか、少なくとも遅らせるという最も現実的な希望を提供すると期待されていますが、特にインドなどの国では、広域に行うことやワクチンの配布・接種に多くの月日がかかる、接種対象者の優先順位付け、ワクチンへの躊躇の克服、考えられるワクチンの合併症への対応などが課題として残されています。
不穏な空気が漂うのは（2021年5月時点）、複数のSARS-CoV-2遺伝子変異体が出現しており、これらの変異体は伝染性の増加や免疫逃避の可能性と関連し、ワクチンの有効性や診断検査の感度に影響を与える可能性があることです。これらの遺伝子変異の中には、より重篤な疾患を引き起こすと疑われているものもありますが、この記事を書いている時点では科学的に証明されていません。1918年から1919年にかけて、インフルエンザによる死亡率の高さはウイルスの遺伝的安定性と関連していましたが、1920年代の10年間に人口の免疫力が高まるにつれて、死亡率と症例数は減少しました。1920年から1932年の間のウイルスは検出されていないため、ウイルスの減衰がいつ起きたのか、その遺伝的な決定要因は何なのかは不明です。SARS-CoV-2に関する初期の疑惑とは対照的に、1918年のインフルエンザウイルスが出現後に感染力や致死率が高まったことを裏付けるデータはありません。
診断と治療
1918年のパンデミックの原因となったウイルスは不明であったため、診断は臨床的であり、治療は主に支持療法でした。これは、放射線診断という新しい技術が、特に米軍で使われた最初の大きな病気の出現でした。ほとんどの医師は診断用X線を利用することはできなかったが、聴診、打診、触覚フレミタスの誘発、呼吸の観察などの診断技術には驚くほど長けていました。また、酸素の使用も頻繁に行われました。1918年のパンデミックに限ったことではありませんが、顔面の顕著な部分にいわゆる「ヘリオトロープ・チアノーゼ」が出現することは、代謝性アシドーシスとともにガス交換の喪失に起因する重度の低酸素状態に関連した末期的な事象であると認識されていました。
細菌性肺炎から生還した患者は、しばしば生命を脅かす肺炎を発症し、臨床的にも外科的にも難しい管理を必要としました。他の様々な病気の治療に、免疫力の高い馬やヤギなどの動物から得た免疫の血漿が使われて成功していた時代に、一部のインフルエンザ患者は、現在のCOVID-19のように、ヒトの回復期血漿を使って治療し、明らかに成功していました。その後、今と同じように、パンデミックの際には、成功の可能性がほとんどない希望的観測に基づく再利用薬が登場しました（例：1918年のキニーネ、2020年のヒドロキシクロロキン）。当時も今も、非合理的でしばしば有害な治療法が希望者を誘惑しました（1918年には浣腸と下剤、2020年には漂白剤、消毒剤、コロイド銀）。また、免疫血漿やモノクローナル抗体、デキサメタゾン、抗ウイルス剤のレムデシビル（米国では食品医薬品局の緊急使用許可を得て使用）などの既知の治療法もありましたが、後者の有効性や適切な治療適応はまだ不明です。例えば、初期のデータでは、レムデシビルは特定の患者において病気の進行を抑える効果があることが示唆されていますが、全死亡率の低下についてはまだ十分に確立されていません。
1918年当時、抗ウイルス剤や抗生物質がなかったため、治療の中心となったのは支持療法であり、きめ細かな看護ケアに重点が置かれ、命を救うための最も有効な手段とされた。赤十字社などの看護師や、看護師としての訓練をほとんど受けていない女性を中心としたボランティア看護師が、特に貧しい地域の家庭に入り込んで病人の世話をした。彼らは、2019年から2021年にかけての第一線の医療従事者と同様に、パンデミックの英雄として広く認められた。また、女性参政権運動がピークに達していた時期に、医師を戦争に派遣することで、女性の医師や科学者に国内戦線での指導的地位を与えたことも注目に値します。
COVID-19のパンデミックは、医療の目覚ましい進歩により、1918年には想像もできなかった診断と治療の世界を実現している時に到来しました。迅速なウイルス診断、X線と磁気共鳴画像、血液ガスと化学物質、抗生物質、抗ウイルス剤、人工呼吸器とモニターを備えた集中治療室、体外式膜酸素吸入などです。しかし、最善の治療を行っても、SARS-CoV-2の複製と細胞障害の期間を生き延びられない患者や、長期にわたる重篤な合併症を抱えながら生き延びる患者も少なくありません。COVID-19の自然史と病因が完全に理解されていないことは、皮肉にも治療法の選択肢がはるかに少なかった1918年当時の二次的な細菌性肺炎のメカニズムの理解度が高かったこととは対照的です。COVID-19は肺炎を引き起こしますが、インフルエンザとは異なり、血管や神経症状など幅広い臓器に損傷を与え、インフルエンザとは異なる異常な免疫反応を伴うこともあり、しばしば肺や他の臓器に血栓塞栓現象を伴う微小血栓を合併することがあります。COVID-19の自然史と病因についての理解は始まったばかりです。
研究内容
1918年のパンデミックは、ウイルス学の黎明期に起こりました。今日、私たちが知っているウイルスは、「フィルター通過物質」としてのみ特徴づけられていました。つまり、細菌を閉じ込める磁器フィルターを通過した後に病気を引き起こすことができる、ある種の微小な存在だったのです。1918年のヒトインフルエンザウイルスの子孫が公式に分離されたのは、パンデミックから15年後のことですが、1918年にチュニジアと日本の2つの研究グループが実際にウイルスを分離したものの、ヒトや動物に継続的に投与したり、冷凍保存したりしてウイルスを維持する方法がなかったのではないかと思われます。人間の分泌物を使ったヒトチャレンジ研究が行われましたが、結果には問題がありました。1918年のパンデミックはあっという間に終わってしまったため、包括的な研究プログラムの立ち上げが間に合わず、ウイルスを含む感染物質の分離体を容易に増殖・維持することができなかったのです。
一方、SARS-CoV-2の完全なゲノム配列は2020年1月初旬に公開され、2021年5月現在、何万ものゲノム配列がすでにオンラインデータベースで公開されています。試験管内での培養や、生体内での実験動物のモデル化が急速に進み、その後、診断アッセイ、治療薬、ワクチンの広範な基礎・臨床試験が行われ、自然史や病因の研究につながっている。COVID-19に関する重要な科学的知識がわずか数ヶ月の間に急速に蓄積されたことは、1918年には科学者たちを驚愕させたことでしょう。
心理的・社会的影響への対応
当時も今も、現代の写真には、積み上げられた遺体、ずらりと並んだ墓標、遺体が投げ込まれた穴など、恐怖のイメージが映し出されています（第1部の図1参照）。人々は自分の家で、誰にも慰められずに孤独に死んでいったのです。幸いなことに、1918年のパンデミックの恐怖は、ほとんどの町や都市を稲妻のように通り過ぎて、突然消えてしまったので、短期間で終わりました。2019年から2021年にかけては、何ヶ月にもわたって上昇し続けるCOVID-19による死亡者数、ロックダウン、恐怖、不確実性が悲劇に拍車をかけ、うつ病、自殺、怒り、絶望感、さらにはアノミーの発生につながっています。
1918年のパンデミックはすぐに忘れ去られ、世界的に意図的な記憶喪失に陥ったとよく言われますが、1918年の遺産をよく見てみるとそうではないようです。例えば、パンデミックは多くのアーティストに影響を与えました。オーストリアのウィーンのアパートでは、1918年10月下旬に、常に衝撃と怒りを与えることを目指していた天才画家エゴン・シーレ（1890-1918）がインフルエンザ肺炎で亡くなりました。シーレの最後の作品は、妊娠6カ月で、同じくインフルエンザ肺炎で死にかけている妻のエディス・ハルムス（1893-1918）を描いたものでした（図2）。彼女はドローイングの数時間後に亡くなり、シーレはさらに2日間生き延びました。シーレは死ぬ前に、友人のマルタ・ファイン＝シュパイダー（1894-1941）に自分が死ぬ瞬間の写真を撮ってもらうよう手配しています。また、画家のエドヴァルド・ムンクが自分の寝室でインフルエンザにかかったときの自画像や、トーマス・ウルフが自伝的な手法で正確に書き留めた最愛の弟ベンジャミンの死に関する痛切な記録（Look Homeward, Angel and O Lost: A Story of the Buried Life）、キャサリン・アン・ポーターが自らの生き残りをかけて描いた心に響く物語（Pale Horse, Pale Rider）は、夢のように展開し、悲劇的な結末を迎え、また、戦争とパンデミックの恐怖に呼応したダダ芸術運動の隆盛、螺旋状の20年代の快楽主義的な逃避行、そして、今もなお生き残り、私たちに語りかけてくる何百万枚もの写真、手紙、日記、回想録などの膨大なファイルなどです。1918年のパンデミックは決して本当の意味で忘れられたわけではありません。私たちは、自分たちがそれを忘れていなかったことを忘れていただけなのです。
図2-1918年のパンデミックは多くのアーティストに影響を与えた
出典．パートbはアーティストのPete Ryan氏（https://www.peterthomasryan.com）の許可を得て使用。
注．パートa：画家エゴン・シーレは、オーストリアのウィーンのアパートでインフルエンザ肺炎のために亡くなりました（1918年）が、彼の最後の芸術作品を制作しました。それは、妊娠6ヶ月で同じ病気にかかっていた妻エディス・ハームスのデッサンでした。妻はこの絵を描いた数時間後に亡くなりました。Part b: COVID-19の流行に対する不安を表現した2020年のイラスト。
これらの100年に一度のパンデミックの全ての影響を比較対照できるようになるには、おそらく長い時間がかかるでしょう。どちらも激動の時代に起こったもので、劇的な変化は避けられないと思われましたが、その方向性は予測できませんでした。1918年、世界は第一次世界大戦の大惨事（約4,000万人の死者）に驚愕していました。その中には、一世代分の若者の無意味な死が含まれており、未亡人や孤児、壊れて悲しみに暮れる家族が残されていました。ショック、不信感、快感消失、そして暗いシニシズムが蔓延していました。そして、終戦間際の明るくなる時にパンデミックが発生し、数千万人の犠牲者が出たのです。
1918年は、それまでの人類の歴史の中で、最も大きな戦争の最後の年であり、最も大きなパンデミックの最初の年でした。前世紀を振り返ってみると、「すべての戦争を終わらせるための戦争」が実際には戦争を終わらせなかったこと、そして、最も致命的なパンデミックが致命的なパンデミックを終わらせなかったことがわかります。1世紀経った今でも、悲惨な戦争や悲惨なパンデミックは発生しており、私たちはそれらへの対処に苦慮しています。私たちは、いつの日か戦争やパンデミック、その他多くの人類の悪を終わらせることができるという希望を持ち続けていますが、2021年5月、COVID-19のパンデミックがまだ広がっている中、多くの人が楽観的になることは難しいでしょう。
世界的な戦争と同様に、パンデミックも明らかに存在する脅威です。恐怖と喪失感の中にあっても、このような致命的な挑戦は、私たちの能力を最大限に引き出してくれます。もし2021年が最悪の時代であったとしても、100歳を迎えたマリリー・シャピロ・アッシャーのように、暗くて長い、しかし希望に満ちた道を振り返ることができます。1918年のパンデミックと2020年のパンデミックの両方を生き抜いたアーティスト、アッシャーは、2020年9月11日に自宅で亡くなりました。2つのパンデミック、4つの大きな戦争、世界大恐慌、大不況を経て、アッシャーは1世紀以上の進歩と闘争を目の当たりにし、生涯の喜びと充実感を得ることができました。そして最後には、人類の最新の実存的課題であるCOVID-19に立ち向かい、それを克服しました。私たちがアッシャーと人類の最良の部分を思い出すことができれば、他の多くの人々もそうすることができるでしょう。
謝辞
本研究は，米国国立衛生研究所の局長室およびアメリカ国立アレルギー・感染症研究所の学内研究プログラムの支援を受けて実施されました。
グラフィックデザインを支援してくださったJohn and Aaron Weddle氏に感謝いたします。
利益相反
著者は、利益相反がないことを宣言します。
★当翻訳は、有志医療者が中心となり、主に医療従事者向けの情報提供書類として作成しました。
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