翻訳日：2020/06/04
原文 Children are unlikely to be the main drivers of the COVID‐19 pandemic – a systematic review
子ども達がCOVID-19パンデミックの主な原因になる可能性は低い – システマティックレビュー
概要
目的：COVID-19を最小限に抑えるために多くの国が学校や幼稚園を閉鎖していますが、病気の伝播における子ども達の役割は不明です。
方法：2020年5月11日までのMEDLINEおよびEMBASEデータベースとmedRxiv / bioRxiv査読前論文サーバーのシステマティック・レビューにより、子どもによるCOVID-19伝播に関する公開および未公開の論文が特定されました。
結果：700の科学論文とletterを特定し、47の全文が詳細に調査されました。子どもはCOVID-19症例のごく一部であり、重症のリスクがある高齢者ではなく、主に友達や両親との社会的接触がありました。ウイルス量に関するデータは不十分でしたが、 子どもは成人よりもレベルが低い可能性があり、 それは症状が少ないことも理由の一部で、これが伝播のリスクを下げます。家族内感染研究では、子どもが初発症例ではほとんどなく、症例研究はCOVID-19陽性の子どもがアウトブレイクをめったに引き起こさないことを示唆しました。 ただし、子どもがCOVID-19を起こすSARS-COV-2ウイルスを伝播させる可能性が高く、無症候性の子どもでもウイルスを持っている可能性があります。
結論：パンデミックの主な原因は子どもではありません。学校や幼稚園を開校することは、高齢者のCOVID-19死亡率に影響を与える可能性は低いです。
要旨
・子どもはCOVID-19症例のわずかな割合を占めるだけですが、感染における彼らの役割は不明確であり、システマティック・レビューが行われました。
・彼らは軽症か、症状がない傾向があり、家族内感染研究では、子どもが初発症例ではほとんどなく、アウトブレイクをほとんど起こさないことが示されています。
・無症候性の子どもであってもウイルスを持っている可能性がありますが、学校や幼稚園を開校しても、死亡率の全体像に影響はありません。
序文
2019年後半、新しい高感染性ウイルスである重症急性呼吸器症候群コロナウイルス（SARS-CoV-2）は中国の武漢で発見されました。SARS-CoV-2ウイルスは、コロナウイルス感染症2019（COVID-19）を引き起こします。これは通常、重度の急性呼吸器症状を示します。 しかし、消化器症状、脳卒中、凝固異常症、場合によっては過炎症などの重篤な転帰を含む他の症状も報告されています。 世界保健機構（WHO）は、COVID-19の発生をパンデミックとして分類しています。 2020年5月11日までに、COVID-19が原因で世界中で400万人を超える症例が確認され、30万人近くが死亡しています。
多くの場合、子どもは成人よりも軽症であり、死亡することは非常にまれですが、多くの国の子どもは成人と同じ社会的自粛を受けています。本論文では簡便にするためにCOVID-19伝播と呼んでいるCOVID-19を引き起こすウイルスの伝播に、子どもが果たす役割への関心が高まっています。ロックダウンの規制が緩和されているため、国が子どもを学校に戻す時期を知る必要があり、子どもによる伝播の可能性に関する問題が急速に問題になっています。学校を開校するとCOVID-19伝播が増加するのではないかと懸念されています。
ただし、COVID-19伝播における子どもの役割は不明です。この論文では、MEDLINEおよびEMBASEデータベースで公開された論文のシステマティック・レビューによって、子どもにおけるCOVID-19伝播のさまざまな側面に関する現在のエビデンスをレビューします。 また、未発表の論文である査読前論文を含むmedRxiv / bioRxiv査読前論文サーバーも検索しました。
この論文では、子どもからのCOVID-19伝播のエビデンスをレビューし、成人から子どもへの感染または子宮内垂直感染については扱いません。
方法
検索プロセス
スウェーデンのストックホルムにあるカロリンスカインスティテュート大学図書館の経験豊富な2人の司書が、2020年5月11日にMEDLINEおよびEMBASEデータベースのシステマティック・レビューを行い、子ども達のCOVID-19伝播に関する論文を特定しました（付録S1）。transmissionとtransmit* 伝播、attack rate 発病率、infect* 感染、incidence 罹患数とprevalence 有病数などの幅広い検索用語を使用し、幼年期のキーワードと preschool 就学前 、pupil 生徒、kindergarten 幼稚園などの単語を組み合わせました。検索の結果、MEDLINEで381、EMBASEで381が見つかりました。
2つのデータベースの数は同じでしたが、それらは異なる出版物に関連していました。重複を削除すると、508の科学論文とletterが特定されました。タイトルと抄録が選別され、40の出版物が詳細に読まれました。
この検索は、2020年5月12日の医学的な査読前論文サーバーmedRxiv / bioRxivの検索によって補完され、関連があると見なされた7つを含む192の未公開の査読前論文が見つかりました（付録S2）。さらに、この2番目の検索で特定された出版物の参照リストを確認したところ、さらに2つの関連する未公開の査読前論文が特定されました。
レビューの前に、事前に指定された手順はありませんでした。
結果
子供のウイルス量とレベル
リアルタイムポリメラーゼ連鎖反応（PCR）を使用したCharité-Universitätsmedizin、ベルリンの未公開の査読前論文は、COVID-19に陽性の3,712人の患者のウイルス量を報告しました。この査読前論文は、一般的に、1歳以上の子どもと大人は、同数のウイルス量を示すと解釈されています。ただし、対数ウイルス負荷データを実際の数に変換すると、COVID-19が陽性の個人について次のPCRカウントが得られました。1〜10歳の場合は43,000、11〜20歳の場合は63,000、21〜30歳の場合は183,000、31-40歳の場合は164,000。著者がKruskal-Wallis検定を使用してPCRウイルス数の違いを調べたところ、p値が0.008であることがわかり、これは、年齢グループ間の違いを示しています。しかし、彼らはどの年齢層が最もウイルス量が少ないかを正式に指摘しませんでした。彼らのポスドクテストが統計的有意性を達成できなかったという事実は、おそらく子どもと大人を比較するのではなく、彼らが実行した多数のペアワイズ比較によるものでした。このドイツの研究でCOVID-19陽性と判定された症例の割合は、成人（5.5％）よりも子ども（3.0％）で低かったです。ウイルス量の低下は基礎疾患のある子どもにも見られました。重要なことに、ドイツの研究は主に症状のある個人を検査しましたが、これは学校の開校や閉校とはあまり関係がありません。
Zhangらは、無症候性の症例におけるウイルスの排出を調べ、0-14歳の子どもは無症候性の保菌者で多く見られ、無症候性の保菌者はCOVID-19に対する免疫グロブリンMのピークが低いですが、リボ核酸（RNA）の負の変換は短いことを発見しました。変換は、発症前および症候性のCOVID-19患者で、12日と16日でした。
L’Huillierらは、症状のある子どもと症状のある成人におけるウイルス量を同様に報告しましたが、統計的に子どもと成人を比較できませんでした。
Lancet Infectious Diseasesの最近のletterで、Liuらは、重度のCOVID-19の患者の平均ウイルス量が軽症の場合の60倍であったことを示しました。 その研究では、子どもと大人を区別していませんでした。
私たちの文献レビューでは、幼稚園や学校に通う無症候性の子ども達を具体的に調べたウイルス負荷研究は特定されませんでした。
症状と身体的な伝播
感染症はさまざまな方法で伝播します。これらには、ヒト免疫不全ウイルスやB型肝炎などの血液媒介性疾患が含まれます。これらは、妊娠中に垂直感染することもあります。 それらには、麻疹のような空気感染、ロタウイルス疾患のような糞便感染、およびCOVID-19のような疾患で確認された飛沫感染も含まれます。
飛沫感染は、感染した個人が触れた表面との接触によって発生する可能性がありますが、くしゃみ、咳、密接な接触が原因で発生する可能性が高くなります。子どもは大人よりも咳やくしゃみなどの症状が少ないため、この年齢層では実際の病気の身体的な感染が低いことが示唆されます。
中国の広州からの未発表の研究で、Luoらは4950の密接な接触をレビューし、ロジスティック回帰を使用して、接触方法と臨床的特徴によってそれらを調べました。 この研究では、疾患の重症度とCOVID-19伝播の間に強い関連性があることがわかりました（p <0.0001）。 病気の伝播のリスクの増加に関連する症状は発熱でしたが、咳、疲労、筋肉痛ではありませんでした。
ウイルスの感染は、手にウイルス粒子が含まれている場合、個人が目、鼻、喉に触れると発生することもあります。 世界中の学校や幼稚園は現在、そのリスクに対抗するために衛生的な手洗いを実施しています。これらの措置が子どものCOVID-19伝播を減少させるかどうかを調べた研究は見つかりませんでした。さらに、子ども達が糞便感染を介してCOVID-19を他の人に感染させることができるかどうかを調査した研究は見つかりませんでした。
子ども達は誰に病気をうつすのか
多くの子ども達は社会的に活発であり、彼らが遊んでいるとき、しばしば身体的接触を伴います。
呼吸器疾患の伝染に関する以前の研究は、学童は主に高齢者ではなく同じ年齢の個人と相互作用することを示唆しています。したがって、幼稚園や学校で過ごす時間が増えると、COVID-19で死亡する可能性が高い祖父母などの高齢者への曝露が減少する可能性があります。
発病率
私たちの文献検索では、子どもからの発病率に関するデータ、つまりCOVID-19の発症にさらされている曝露した個人の割合を特定できませんでした。他の文献では、2つの研究が子どもから成人への発病率を調査したと述べていますが、そうではないようです。
COVID-19の391症例に関する中国の研究では、COVID-19との家庭内接触により、子どもは成人と同じくらい感染する可能性が高かったです。ただし、この論文では、初発症例が子どもである場合の発病率に関するデータは示していません（共著者のLesslerとの個人的なコミュニケーション、2020年5月13日）。
水本らによる2番目の研究では、子どもが感染する可能性は低いと報告されており、発病率が低いまたは高いとは報告されていません。
家族内クラスター
現在、子どもを含む家庭内感染に関する広範な文献があり、これらは、子どもが成人のCOVID-19の影響を受けにくいと報告しています。2020年4月6日にオンラインで発行されたChoiらの論文が文献を要約したとき、彼らは子どもから子どもへの、または子どもから大人への感染の症例を発見しませんでした。ただし、いくつかの報告では、子どもで最初にCOVID-19を特定し、その後に他の家族が陽性と判定された家族集団について説明しています。 Zhangらは、両親の前に診断された3か月の子どもを報告しましたが、これは、この家族で引き起こした症例が子どもではなく、子どもの潜伏期間が短かったことが原因である可能性があると主張されています。Caoらの論文で引用されたCaiらの研究は、武漢への訪問後に母親にCOVID-19を感染させたと考えられている7歳の少年について述べています。
未発表の査読前論文で、Zhuらは、中国、シンガポール、アメリカ、ベトナム、韓国で子ども達が関与している31の家庭内感染クラスターを特定しました。 3世帯（9.7％）では、子どもが初発患者でした。著者らは、これを子どもが家族内の54%で初発症例であったH5N1インフルエンザウイルスの家庭内感染と比較しました。Zhuらはまた、関心のある他の2つの研究を引用しました。66人の家族集団を調査したところ、子どもが初発患者であった症例は見つかりませんでした。もう1つは419世帯のクラスターを調査し、初発の個人が15歳未満であった症例はなかったと報告しました。
リアルワールドエビデンス
リアルワールドエビデンスは、子ども間および子どもからのCOVID-19の限られた広がりを示しています。1人の9歳の少年は、COVID-19の症状を示しながら3つの学校に通っていましたが、112人の学校の接触者の誰もこの病気にかかっていませんでした。ニューサウスウェールズ州のオーストラリア予防接種研究センターは、9人の高校生と9人のスタッフについて、COVID-19が確定されていると報告しました。これらの18人は735人の生徒と128人のスタッフと接触があり、2人の子どもだけが初めての学校の症例としてCOVID-19にかかっている可能性がありますが、スタッフはこれらの18人からCOVID-19にかかっていませんでした。これまでのところ、スウェーデンの学校でCOVID-19のアウトブレイクの報告はありません（個人コミュニケーション、Anders Tegnell、スウェーデンの国家疫学者、2020年5月12日）。これは、学校に通う無症候性の子どもが病気を広める可能性は低いという主張を支持します。
討論
このレビューは、子どもがCOVID-19に感染した人のごく一部の割合であり、そのほとんどが重症のリスクに直面している高齢者ではなく、友達や両親との社会的接触を持っていたことを示しました。ウイルス量に関するデータは不十分でしたが、利用可能なデータは、子ども達が大人よりも低いレベルであったかもしれないことを示しました。 子どもは呼吸器症状が軽度であるかまったくない傾向があり、これはおそらくウイルス伝播のリスクを減少させました。家族内感染研究は、子どもがほとんど初発症例ではないことを示しました、そして、症例研究は、COVID-19を持つ子どもがアウトブレイクをめったに引き起こさないことを示唆しました。これにもかかわらず、無症候性の子ども達がウイルスを持つ可能性があることも明らかであるようです。子どもが病気を伝播させる可能性も高いです。
小児の軽症および潜在的な低いウイルス量により、感染している成人を刺激し、COVID-19に対する反応を示し、感染に圧倒されないようにすることができます。将来的には、子どもからこの病気に感染した成人が、他の成人から感染した成人よりも重症になる可能性が低いかどうかを調査することは興味深いでしょう。
Jonesらによるドイツの研究では、基礎疾患を持つ子ども達のウイルス量が少ないことがわかりました。基礎疾患はウイルス感染から守られないため、これらの子どもを検査する臨床閾値は、基礎疾患のない子どもよりも低いという説明があり得ますが、これらの子どもがウイルスレベルが減り始めた後の段階で検査された可能性もあります。現在、COVID-19の検査で陽性となる基礎疾患のある子どもは予後が良好であることを示唆する多くの報告があります。
病気の子どもは学校に通ってはならず、学校や幼稚園に健康な子どもしかいない限り、病気の伝播の節になりません。少数の症状が現れる直前の子どもが学校に通うことがあります。なぜなら、彼らは病気になりかけていることを理解していないからです。しかしこれは2, 3の症例程度です。少なくとも高齢者ではウイルス量が多いことがデータから示唆されているため、無症候性の子ども達のウイルス量についてはさらに多くの研究が必要です。
学校閉鎖の理論的根拠は、社会におけるCOVID-19の伝播を制限することですが、何人かの著者が指摘しているように、提起された議論は説得力がありませんでした。
学校の閉鎖によりインフルエンザの伝播が減少する可能性がありますが、これは子どもがインフルエンザの家庭での伝播に大きな役割を果たすためであり、学校の閉鎖により、社会におけるCOVID-19の伝播がより魔法のように制限されるわけではありません。学校の閉鎖の悪影響には、教育の欠如が含まれ、脆弱で不利な立場にある子どもに不釣り合いに影響を与える可能性があります。さらに、一部の国では、学校の看護師が子どもの健康ニーズに応え、学校が補助金付きの無料の食事を提供することが多く、親が働いている日のほとんどの時間、子どもたちの面倒を見ています。したがって、Armitageらは、学校を閉鎖すること以外に、学校での衛生や身体的距離を促進するなど、COVID-19伝播を減らすための他の対策を提案しました。
学校の閉鎖は、小さな子どもがいることが多い特に医療従事者の育児義務を増加させる傾向もあります。BayhamとFenichelは、COVID-19の死亡率が、 彼らのモデルで2.00％から2.35％に17％以上増加した場合、 学校の閉鎖によりCOVID-19の伝播が遅くなり死亡した人の死亡数よりも、 医療従事者の不足の結果として多くの死者が出ると推定しています。
現在までに、リスクグループは主に70歳以上の個人と心血管疾患、肥満、2型糖尿病などの特定の基礎疾患を持つ成人で構成されています。
学校や幼稚園を開放しても、保護を必要とする高齢者へのCOVID-19の伝播が増える可能性は低いです。子どもは軽症の傾向があるため、他の子どもに感染したとしても、COVID-19の死亡率の全体像に影響を与えることはありません。このレビューでは、子ども達が主に同年代の友達や親と交流しているというエビデンスも見つかりました。
このレビューの主な長所は、MEDLINEおよびEMBASEデータベースの体系的な検索であり、500を超える公開された科学論文とletterを特定したことと、最新の知識を反映した未公開の査読前論文を特定するためのmedRxiv / bioRxiv査読前論文サーバーの使用も行いました。ただし、未発表の査読前論文は査読を受けていないため、慎重に解釈する必要があります。パンデミックが中国で始まったことを考えると、関連する論文の大部分はその国のCOVID-19に関係しており、他の国からのより多くのデータが必要です。
マスクの着用や手洗いなど、COVID-19伝播から子どもを含む人々を防御する可能性のある要因を検討することは、このレビューの範囲を超えていました。さらに、現在の論文では、大人とは対照的に、子ども達のそのような行動を予測する状況については調査していません。一部のデータは、両親の社会経済的背景がマスクの着用と手洗いに影響を与えたことを示しています。また、数学的モデリングのみを扱った論文は含まれていません。
結論
このシステマティック・レビューの結論は、パンデミックの主な原因が子どもである可能性は低いということです。 学校や幼稚園を開校することは、高齢者のCOVID-19死亡率に影響を与える可能性は低いです。
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