翻訳日：2020/03/29
新型コロナウイルス病2019（COVID-19）パンデミックは、世界中のヘルスケアシステムに挑戦しており、重要な倫理的問題を提起しており、特に、希少な資源と危機的なキャパシティの状況下でのヘルスケアの配給の潜在的な必要性に関して、重要な問題を提起している。ケアを提供する能力が十分であったとしても、急性期の生命を脅かす疾患、特に慢性の生命を脅かす疾患を持つ患者に対するケアの目標に取り組むことが、一つの優先事項であるべきである。
臨床医は、患者が望むケアを確実に受けられるようにし、提供されるケアを患者の価値観や目標と一致させるべきである。目標を一致させるケアの重要性は、今回のパンデミックの文脈では目新しいものではないし、実質的にも異なるものではないが、目標を一致させるケアを提供することの重要性は、現在、いくつかの点で高まっている。重症化する可能性が最も高い患者は高齢であり、慢性疾患の負担が大きくなるため、延命治療を希望する可能性があり、延命治療後の生活の質が受け入れられないと感じる可能性がある。
このような観点から、重症急性期疾患の発症前の事前のケアプランニングと、重症急性期疾患の発症時のケアの目標についての話し合いは、3つの理由から優先順位が高いはずである。第一に、臨床医は、患者が望まない場合には、常に集中的な生命維持治療を避けるように努力すべきである。第二に、医療能力が逼迫している時には、非有益な、あるいは望まない高強度のケアを避けることが特に重要になる。第三に、有益でない、あるいは望まない高強度ケアの提供は、他の患者、家族、医療従事者を重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2の感染リスクを高める可能性がある。今こそ、患者が重症化して自分で判断できなくなった場合に、患者が望まないケアを受けないようにするための事前ケア計画を実施すべきである。ある集中治療専門医が雄弁に指摘したように、「もし今このことについて[ご家族]と話し合わなければ、後で私ともっと難しい話をしなければならないかもしれません」 いくつかのオンラインリソースは、このような事前ケア計画の話し合いを導くことができます
地域社会の環境にいる患者や介護施設で生活している患者に対しては、特に高齢の慢性疾患を持つ患者に対しては、今すぐケアの目標についての話し合いを行うべきである。このパンデミックでは、必要のない診察が制限されているため、このような話し合いは遠隔医療を介して行う必要があるかもしれません（単独の予約として、または別の目的のために指定された、または予定された予約と組み合わせて）。このプロセスには、プライマリーケアと専門の臨床医（例えば、循環器科医、肺科医、腎臓内科医、腫瘍科医、老人科医）が参加すべきであり、患者は事前のケア計画について話し合うこの機会を感謝するかもしれません。州の規制にもよるが、慢性的な生命を脅かす疾患を持つ患者には、特に心肺蘇生法（CPR）や機械換気を受けたくない場合には、生命維持治療のための医師の指示書に記入するという選択肢を提供すべきである。
入院患者の場合、ゴール・オブ・ケアの一つの焦点は、コードの状態、またはCPRと高度心臓救命処置（ACLS）の使用に関する議論である。多くの病院を拠点とする臨床医は、ゴールオブケアの話し合いの最初のステップとしてコードの状態を強調しすぎているが、価値観や目標を評価する前に患者にCPRについて尋ねることは、コードの状態についての話し合いを効果的に行わないことにつながる。今回のパンデミックでは、コードステータスを議論する前に患者の価値観や目標を理解することも同様に重要であるが、不適切なCPRを避けることの重要性は2つの理由から高まっている。その理由の一つは、どのような状況下でも望まない、あるいは有益でないCPRは、患者の家族の心理的苦痛を増大させる危険性があるが、 パンデミック中の不適切なCPRは特にストレスがかかり、医療従事者にとって危険な可能性があるということである。もう一つの理由は、効果的なACLSを行うためには複数の医療従事者が必要であるため、非有益なACLSや不要なACLSは、個人用保護具の利用可能な資源に負担をかけることになるということです。したがって、COVID-19パンデミックは、適切な入院患者に対してDo-not-resuscitate（DNR）オーダーを実施することの重要性を高めている。
DNR命令の実施には3つの状況が考えられる。第一に、患者またはその代理の意思決定者は、心臓が停止した場合、患者が心肺蘇生を望まないことを明確に理解し、伝えることができ、そのようなことを明記した生命維持治療のための医師の指示書を持っているかもしれません。第二に、患者またはその代理人の意思決定者は、臨床医からのCPRの中止の勧告に従うことができる；これは、インフォームド・コンセントや、場合によってはインフォームド・アセント（後述）を通じて行われることがある9 。しかし、今回のパンデミックでは、重度の基礎疾患を持つ患者や急性心肺不全の患者で、最大限度の治療にもかかわらず悪化しているような極端な状況では、患者、家族、医療従事者にとって医学的に無益な心肺蘇生のリスクを軽減するために、一方的なDNRの役割があるかもしれません。
インフォームド・アセントは、医療上の無益さよりもコードの状態を議論する際に許容できるアプローチである可能性があり、CPRが成功してQOLの回復に成功する可能性が極めて低い患者に有用であると考えられる。従来のインフォームドコンセントよりもインフォームド・アセン トの利点は、臨床医が患者または指定された家族に責任を求めるのではなく、臨床医が責任を負うことを患者または家族に 求めることである。家族の中には、臨床医がこの決定を行うことに同意する一方で、たとえ同意しても、心理的な負担がかかるために、自分自身で責任を負うことができない人もいるだろう。このような状況では、インフォームド・アセントは、責任を負わずに臨床医の決定に同意する方法を家族に提供することができるかもしれない。重要なことは、このアプローチは臨床家に、慎重な予後予測と家族との思いやりと敬意を持ってオープンなコミュニケーションを行うことに大きな責任があるということである。インフォームドコンセントにも同様の責任がある。
COVID-19パンデミックは、医療システムに多大なストレスを与えている。このパンデミックへの適切な対応には、感染の急速さと広がりの程度を軽減するための公衆衛生対策など、多くの重要な要素がある。最善の対応を行うためのもう一つの重要な要素は、地域社会の個人、特に高齢者や慢性疾患を持つ人々のための事前のケア計画について、また、患者が入院を必要とする病気にかかった場合に患者やその家族とケアの目標について、臨床医が質の高い話し合いを行うことである。
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